Kdaj naj se stenti uporabljajo pri boleznih koronarnih arterij?

Rutinska uporaba stentov pri bolnikih s stabilno boleznijo koronarnih arterij (CAD) je bila močno izpodbita v preskušanju COURAGE, prvič so poročali v letu 2007. V tem preskušanju so bolniki s stabilnim CAD-jem randomizirali tako, da so prejeli optimalno medicinsko zdravljenje ali optimalno medicinsko terapijo skupaj z stentov. Študija je pokazala brez razlike v rezultatih med obema skupinama po 4,6 leta.

Odpornost na rezultate preizkusa COURAGE

Rezultati preizkusa COURAGE bi morali vse kardiologe ponovno ovrednotiti pri uporabi stentov in pri katerih bolnikih. Toda mnogi kardiologi niso spremenili svojih praks glede stentov. Njihova utemeljitev je bila, da mnogi verjamejo, da preprosto odpirajo blokade s stenami moraš biti učinkovitejši od zdravljenja pri preprečevanju srčnih napadov in smrti. Zato morajo biti rezultati iz programa COURAGE napačni. Menili so, da je verjetno, da bi nadaljnje spremljanje razkrile resnico.

Toda novembra 2015 so bili objavljeni končni dolgoročni rezultati programa COURAGE. Po skoraj 12 letih spremljanja stentov še vedno niso imeli koristi v optimalni medicinski terapiji.

Podrobnosti o preizkusu COURAGE

V preskušanju COURAGE 2287 bolnikov s stabilnim CAD ("stabilen" CAD pomeni, da se akutni koronarni sindrom ne pojavi), so bili randomizirani, da so prejemali bodisi optimalno terapijo samo zdravilom bodisi optimalno terapijo zdravilom skupaj s stentami. Povzetek pogostih srcnih napadov in smrti je bil tabuliran.

Razlike med skupinami ni bilo. Vendar so bolniki, ki so prejemali stent, boljši nadzor nad njihovimi simptomi angine kot bolniki samo pri zdravljenju z zdravilom, vendar se njihovo tveganje za srčni napad in smrt ni izboljšalo.

Analiza nadaljnjega spremljanja leta 2015 je obravnavala dolgoročne razlike v umrljivosti med obema skupinama. Po povprečju 11,9 let ni bilo pomembne razlike. Petindvajset odstotkov bolnikov, ki so prejemali stent, so umrli, v primerjavi s 24 odstotki bolnikov, zdravljenih samo z zdravljenjem.

Preiskovalci so pogledali številne podskupine pacientov, da bi ugotovili, ali bi nekatera podskupina morda naredila bolje s stentami. Niso našli nobenega.

Kdaj naj se stenti uporabljajo?

Zdi se zdaj jasno, da se stent ne bi smelo uporabljati kot prva linija zdravljenja na stabilnem CAD, da bi preprečili srčne napade, ker stent ni več učinkovit pri preprečevanju srčnih napadov v tej okoliščini kot optimalna medicinska terapija. Dejansko obstaja resnično vprašanje, koliko stentov je sploh koristno za zdravljenje stabilne angine.

Stentov je treba uporabiti v stabilnem CAD-ju le, če kljub optimalni medicinski terapiji še vedno pride do pomembne angine.

Kako se lahko razlagajo rezultati kuraze?

Rezultati preskusa COURAGE so združljivi z novim razmišljanjem o CAD in s srčnimi napadi. Srčne napade ne povzroča stabilna plošča, ki postopoma raste, da blokira arterijo. Namesto tega jih povzroča plošča, ki delno razbije, kar povzroči nenadno nastanek krvnega strdka znotraj arterije, ki je nato nenadoma blokira arterijo. Rupturing in strjevanje se verjetno prav tako verjetno zgodijo v plošči, ki blokira le 10 odstotkov arterije, kot v tisti, ki blokira 80 odstotkov.

Obloga "pomembnih" plošč bo pripomogla k razbremenitvi vsake angine, ki jo povzroča sam blokat. Toda očitno to ne bo zmanjšalo tveganja za akutne srčne napade, zlasti ker so mnogi od teh srcnih napadov povezani s ploščami, ki jih kardiologi tradicionalno imenujejo "nepomembni".

Preprečevanje akutnega ruptura plak in preprečevanje srčnih napadov je vse bolj podobno zdravstvenemu problemu namesto "problem vodovodnega sistema". Najbolje se zdravi z drogami in spremembami v načinu življenja. "Stabilizirajoče" pljučne ploščice koronarnih arterij (zaradi česar so manj verjetne zlome) zahteva agresivno uravnavanje holesterola, krvnega tlaka in vnetja. Prav tako zahteva redno vadbo in zmanjšanje strjevanja krvi. Agresivno zdravljenje z zdravili bo vključevalo aspirin, statin, beta blokatorje in zdravila za zdravljenje krvnega tlaka (če je potrebno).

Če imate stabilen CAD, ali je stent potreben za zdravljenje angine - za resnično preprečevanje srčnih napadov boste morali biti na tem agresivnem zdravljenju. S kardiologom bi se morali prepričati, kaj bi v vašem primeru pomenilo optimalno medicinsko zdravljenje.