Zdravila za spreminjanje kosti pri raku z metastazami kosti

Rak, ki se je razširil na kosti (metastaze v kosteh), je zelo pogost in lahko povzroči veliko bolečine in invalidnosti zaradi zlomov in drugih zapletov. V zadnjih letih so zdravili, ki jih imenujemo sredstva za spreminjanje kosti, priporočili za številne vrste raka za zdravljenje kostnih metastaz, takoj ko so diagnosticirane. V tem okolju ta zdravila ne samo zmanjšujejo tveganje za zlome, ampak lahko v nekaterih primerih tudi izboljšajo preživetje.

Kot sekundarna korist imata obe kategoriji zdravil za spreminjanje kosti protivirusne lastnosti. Kaj morate vedeti o drogah, kot sta Zometa in denosumab, če živite z metastatskim rakom?

Metastaze kosti v primerjavi z rakom kosti

Ko ljudje slišijo o raku v kosteh, je lahko zelo zmedeno. Večino časa, ko ljudje govorijo o "raku kosti", se nanašajo na metastaze v kosteh; raka, ki se je začel v drugem delu telesa in se razširil na kosti. Medtem ko lahko ti ljudje uporabljajo izraz "rak kosti", se rak, ki se širi na kosti, ne obravnava kot kostni rak. Na primer, rak dojke, ki se je razširil na kosti, se ne imenuje rak kosti, temveč rak dojk, metastatskega za kosti, ali raka dojk s kostnimi metastazami. Primarni kostni rak je veliko manj pogost kot kostni metastaze. Pod mikroskopom bi rak kosti pokazal rakaste kostne celice. Nasprotno, pri kostnih metastazah so rakaste celice v kostnem tkivu enako tkivo kot prvotni rak; rakavih celic dojk v primeru raka dojke, rakavih pljučnih celic v kosti (z rakom pljuč) in tako naprej.

Pri primarnem kostnem raku je običajno en sam tumor v eni kosti. Z metastazami v kosteh se pogosto pojavijo znaki raka na različnih področjih kosti ali v različnih kosteh.

Raki, ki se lahko razširijo na kosti

Obstaja veliko vrst raka, ki se lahko razširijo na kosti, najpogostejši pa so rak dojke, pljučni rak, rak prostate in multipli mielom. Druge vrste raka, ki se lahko razširijo na kosti, so rak ledvic, rak na želodcu, rak mehurja, rak maternice, rak ščitnice in rak debelega črevesa in danke.

Metastaze kosti se pojavijo pri približno 70 odstotkih žensk z metastatskim rakom dojk (kosti so najpogostejše mesto metastaz) in metastaze kosti iz raka dojk so pomemben vzrok za bolečino in invalidnost za te ženske (in moške). Za mnoge od teh ljudi so kostne metastaze prvi znak, da se je rak ponovil po letih ali celo desetletjih remisije. Nekatera hormonska zdravljenja, ki se uporabljajo za raka dojke (kot so zaviralci aromataze), lahko povzročijo izgubo kostne mase, kar dodatno oteži problem. Najpogostejše kosti, na katere se širi rak dojke, so hrbtenica, rebra, medenica in kosti zgornjega dela nog in rok.

Pogosto so tudi kostne metastaze zaradi pljučnega raka, ki prizadenejo približno 30 do 40 odstotkov ljudi z napredovalim pljučnim rakom. Kosti, ki so najpogosteje prizadete, so kosti hrbtenice, medenice in kosti na zgornjem delu noge in roke. Rak pljuč je precej edinstven, saj se lahko kosti v rokah in nogah pojavijo pri metastazah. Med ljudmi s kostnimi metastazami zaradi pljučnega raka bo od 22 do 59 odstotkov prišlo do "dogodka, povezanega z okostjem", kot je zlom.

Metastaze kosti so pogoste tudi pri napredovalem raku prostate. Tako kot pri ženskah z rakom dojk, lahko tudi hormonsko zdravljenje z zdravljenjem z odvzemanjem androgena oslabi kosti. Štirje od petih moških z metastatskim rakom prostate bodo imeli metastaze v kosti.Najpogostejša mesta metastaz so boki, hrbtenica in medenične kosti.

Pogosto so tudi kostne metastaze iz multiplega mieloma. Na rentgenski sliki kosti prevzamejo izgled moljcev. Ko multipli mielom vdre v kosti, rakaste celice zavirajo celice, ki tvorijo kosti (osteoblasti) in stimulirajo kostne celice, ki razgrajujejo kosti (osteoklasti). Multipla mieloma se običajno nahaja v večjih kosteh, kot so hrbtenica, lobanja, medenica, rebra in večje kosti nog.

Vrste metastaz kosti

Obstajata dva primarna tipa kostnih metastaz: osteolitični in osteoblastni. Pri osteolitičnih metastazah tumor povzroči razgradnjo (lizo) kosti. Osteolitične metastaze so opažene z multiplim mielomom in solidnimi tumorji, kot je rak dojke. Osteoblastične metastaze povzročajo povečano proizvodnjo kosti in se najpogosteje pojavljajo pri raku prostate. Večina rakov ima obe vrsti metastaz kosti, čeprav je 80 do 85 odstotkov metastaz z rakom dojk osteolitičnih. Zlomi so pogostejši pri kosteh z osteolitičnimi metastazami kot osteoblastne metastaze.

Zapleti od metastaz kosti

Metastaze kosti lahko močno zmanjšajo kakovost življenja z rakom, vendar novejše zdravljenje za mnoge ljudi spreminjajo. Ne samo, da metastaze v kosteh pomenijo, da se je rak razširil in ni več ozdravljiv, lahko pa povzroči več zapletov.

Bolečina iz kostnih metastaz je lahko zelo huda in pogosto zahteva zdravljenje z narkotičnimi bolečinami skupaj s protivnetnimi zdravili.

Metastaze kosti povečujejo tudi možnost zloma v predelu kosti, ki ga oslabi tumor. Kadar pride do zloma v kosteh z metastatskim rakom, se imenujejo patološki zlom. Pri zelo blagih poškodbah se lahko pojavijo patološki zlomi. Metastaze kosti lahko poleg tega, da predispozicijo za zlom, otežijo celjenje zlomljenih kosti.

Ko se metastaze pojavijo v spodnjem delu hrbtenice, se lahko pojavi nujno stanje, imenovano kompresija hrbtenjače. Rak v vretencah lahko povzroči, da se zlomijo in stisnejo živce, ki potujejo od hrbtenjače do spodnje polovice telesa. Simptomi vključujejo bolečine v hrbtu, ki izžarevajo po nogi, šibkost in otrplost nog ter izgubo nadzora črevesja in / ali mehurja. Nujno zdravljenje z obsevanjem ali operacijo lahko stabilizira hrbtenico, da se prepreči trajna invalidnost.

Zaradi sproščanja kalcija iz uničenih delov kosti v krvni obtok se lahko pojavi hiperkalcemija malignosti ali visoka raven kalcija v krvi. Misli, da bo 10 do 15 odstotkov ljudi z napredovalim rakom trpelo zaradi tega stanja (ki ima poleg drugih metastaz tudi druge vzroke).

Izguba mobilnosti zaradi zlomov ne le zmanjšuje kakovost življenja, temveč vas lahko ogrozi tudi druge težave. Tveganje za nastanek krvnih strdkov pri ljudeh z rakom je že povečano, nepremičnost pa povečuje tveganje za nastanek globoke venske tromboze ali pljučne embolije.

Zdravljenje kostnih metastaz

Trenutno je na voljo veliko različnih možnosti za zdravljenje kostnih metastaz. Nekatera splošna zdravljenja, ki se uporabljajo za metastatski rak, lahko tudi zmanjšajo metastaze v kosteh. Ta zdravljenja lahko vključujejo kemoterapijo, ciljno zdravljenje, monoklonska protitelesa in zdravila za imunoterapijo. Obstajajo tudi zdravljenja, ki specifično obravnavajo metastaze kosti. Tej vključujejo:

• Radioterapija: Radioterapija je lokalna terapija in lahko znatno zmanjša bolečino in verjetnost pojava zloma.
• Radiofarmaki: Radiofarmacevtiki so zdravila, pri katerih je delcev sevanja pritrjen na drugo kemikalijo, ki se lahko nato vbrizga v krvni obtok. Primeri so Stroncij-89 in Radij-223. Ker se ti delci sevanja prenašajo skozi krvni obtok v vse kosti v telesu, so lahko še posebej učinkoviti za ljudi z mnogimi ali razširjenimi metastazami.
• Operacija: Operacija je lahko potrebna za stabilizacijo zloma ali za stabilizacijo poškodovanih kosti, da se prepreči zlom.
• Terapija s stereotaktično radioterapijo (SBRT) in terapija s protonskim žarkom: Pri eni ali samo nekaj metastazah (oligometastatska bolezen) lahko izkoreninjenje metastaz z zdravljenjem, kot je stereotaktična radioterapija telesa ali protonska terapija, poteka s kurativnim poskusom, vendar je to zelo redko.
• Sredstva za spreminjanje kosti: Ti bodo obravnavani spodaj.

Zdravila za metastaze kosti (sredstva za spreminjanje kosti)

Obstajata dva osnovna razreda zdravil za zdravljenje kostnih metastaz. Ti vključujejo bisfosfate (kot je Zometa) in denosumab. Sredstva za spreminjanje kosti so priporočljiva za vse, ki imajo rak dojk metastatsko v kosti, in se pogosto uporablja tudi z drugimi solidnimi tumorji (kot je pljučni rak). Druga zdravila (kot je radioterapija) so običajno potrebna skupaj z zdravili za nadzor bolečine.

Sredstva za spreminjanje kosti lahko pomagajo ljudem z rakom na več načinov.

• Lahko okrepijo kosti, ki jih prizadenejo metastaze, da zmanjšajo bolečino in tveganje za zlome
• Veliko zdravil, ki se uporabljajo pri raku dojke in raku prostate, lahko poveča tveganje za osteoporozo, skupaj s kostnimi metastazami pa ljudi povzročajo zlom. To je še posebej pomembno, ker ljudje zdaj živijo dlje z rakom.
• Zaradi njihovih učinkov na mikrookolje kosti lahko sredstva za spreminjanje kosti zmanjšajo tveganje za nastanek kostnih metastaz (rak dojke in morda rak prostate). Tveganje za nastanek kostnih metastaz se je zmanjšalo za eno tretjino, medtem ko se je stopnja smrtnosti zmanjšala za eno šestino.
• V nedavnih študijah, ki so obravnavale sredstva za spreminjanje kosti s pljučnim rakom, se zdi, da lahko ta zdravila izboljšajo preživetje brez napredovanja bolezni in splošno preživetje.

Bifosfonati (Zometa)

Bifosfonati so zdravila, ki so jih prvič uporabili za zdravljenje osteoporoze in kasneje opazili, da pomagajo pri metastazah v kosteh. Če se uporabljajo za rak, ki se je razširil na kosti, lahko opravijo dvojno dolžnost. Ne samo, da lahko zmanjšajo izgubo kosti, ampak imajo tudi učinke proti raku. Delujejo tako, da zavirajo razgradnjo kosti in tako izboljšajo gostoto kosti.

Bifosfonati, ki se najpogosteje uporabljajo za metastaze kosti, vključujejo:

• Zometa (zoledronska kislina): Zdravilo Zometa je intravensko zdravilo, ki se uporablja za kostne metastaze iz mnogih različnih vrst raka.
• Aredia (pamidronat)Aredia je intravenski bisfosfonat. Odobren je za raka dojk in multipli mielom.

Najpogostejši neželeni učinki zdravila Zometa in zdravila Aredia so blagi gripi podobni sindrom prvih nekaj dni po infuziji. Drugi manj pogosti neželeni učinki bisfosfonatov, ki se dajejo intravensko, lahko vključujejo poškodbo ledvic, nizko koncentracijo kalcija, bolečine v mišicah, sklepih in / ali kosteh (ki se lahko pojavijo kadar koli po zdravljenju), nenavadne zlome stegnenice in atrijsko fibrilacijo. Bifosfonati se ne priporočajo osebam z ledvično boleznijo.

Občasen, vendar resen neželen dogodek, povezan z uporabo zdravila Zometa (in drugih difosfonatov), ​​je osteonekroza čeljusti. Za to stanje je značilna postopna razgradnja v območju kosti bodisi mandibule ali maksile in je lahko zahtevna. Ni znano, kako pogosto se to stanje pojavi, vendar je pri ženskah, ki so bile zdravljene z Zometo, ugotovljeno tveganje za približno 2%. kot adjuvantno zdravljenje za zgodnji rak dojke. Osteonekroza se lahko pojavi pri vseh zdravilih v kategoriji bisfosfonatov, 94 odstotkov pa z intravenskimi bisfosfonatnimi zdravili, pri peroralnih zdravilih pa je zelo redko.

Osteonekroza čeljusti je bolj verjetna, če ljudje trpijo zaradi bolezni dlesni, imajo slabo zobno higieno ali so podvrženi zobnim postopkom, kot je ekstrakcija zoba. Obstajajo nekateri dokazi, da se z načrtovanjem zobozdravstvenih pregledov vsake tri mesece in z uporabo preventivnih antibiotikov za postopke, kot je ekstrakcija zoba, zmanjša tveganje. Možnosti zdravljenja vključujejo kombinacijo kirurškega posega, izpiranja, antibiotikov in hiperbarične kisikove terapije.

Bifosfonati so odobreni tudi za ženske v postmenopavzi z rakom dojke v zgodnji fazi. V kliničnih preskušanjih je bilo ugotovljeno, da zdravilo Zometa zmanjša tveganje za razvoj kostnih metastaz za eno tretjino in tveganje za smrt za eno šestino.

Denosumab (Xgeva in Prolia)

Xgeva in Prolia (denosumab) je monoklonsko protitelo (človeško protitelo), ki lahko zmanjša zaplete (kot so zlomi), povezane z metastazami v kosteh. Obstajata dve formulaciji tega zdravila, ki imata nekoliko drugačne indikacije z rakom. Daje se z injekcijo vsake štiri tedne.

Denosumab deluje z vezavo in inaktivacijo receptorja na beljakovini (RANKL), ki uravnava remodeliranje kosti. Obstajata dve glavni vrsti celic v kosteh: osteoblasti, ki povzročajo rast kosti, in osteoklasti, ki razgrajujejo kosti. Denosumab zavira osteoklasti in poveča gostoto kosti.

V pregledu študij za leto 2016 je bil denosumab ovrednoten v treh ločenih kliničnih preskušanjih, ki so preučevali njegovo vlogo pri raku dojke, raku prostate in tretji študiji z ljudmi z multiplim mielomom ali solidnimi tumorji razen raka na dojki ali rakom prostate. Pri raku dojke in raku prostate je bil denosumab boljši od Zomete pri zmanjševanju tveganja zlomov, povezanih z metastazami v kosteh. Pri multiplih mielomih in drugih solidnih tumorjih (tak denosumab je bil v primerjavi z Zometo približno enak.

Študija iz leta 2015 je pokazala, da je v primerjavi z zdravilom Zometa denosumab zmanjšal tveganje za nastanek zloma za 17 odstotkov. Zdi se tudi, da upočasni razvoj kostnih metastaz, zmanjša rast tumorjev in izboljša čas preživetja za nekaj več kot mesec dni.

Ugotovili so tudi, da denosumab zmanjšuje tveganje za osteoporozo, povezano z zdravljenjem, pri raku dojke in raku prostate (povezan z uporabo inhibitorjev aromataze pri zdravljenju raka dojke in deprivacije androgena pri raku prostate), t

Neželeni učinki denosumaba so podobni kot bisfosfonati, vendar je pri teh zdravilih verjetnejša nizka raven kalcija pri dolgotrajni uporabi. Zato se pogosto priporoča jemanje dodatka kalcija in vitamina D. Za razliko od bisfosfonatov se lahko denosumab uporablja pri osebah z okvarjenim delovanjem ledvic. Tako kot pri bisfosfonatih obstaja pri teh zdravilih majhno tveganje za osteonekrozo čeljusti.

Smernice za kostno spreminjajoče agense s kostnimi metastazami

Študije o sredstvih, ki spreminjajo kosti, so privedle do vzpostavitve smernic za nekatere vrste raka.

Pri metastatskem raku dojk, z metastazami v kosteh, priporočila American Society of Clinical Oncology iz leta 2017 priporočajo ženskam zdravljenje z enim od naslednjih zdravil, takoj ko se odkrijejo metastaze v kosteh:

• Xgeva ali Prolia 120 mg subkutano na 4 tedne
• Aredia 90 mg IV vsake 3 do 4 tedne
• Zometa 4 mg IV na 12 tednov ali vsake 3 do 4 tedne

Pri smernicah za klinično prakso pri raku prostate za leto 2017 je priporočljivo, da se sredstva za spreminjanje kosti začnejo v času postavitve diagnoze kostnih metastaz. Možnosti vključujejo:

• Xgeva / Prolia (denosumab) 120 mg subkutano vsake 4 tedne
• Zometa 4 mg IV na 12 tednov ali vsake 3 do 4 tedne

Vsi drugi solidni tumorji s kostnimi metastazami se lahko zdravijo z eno od naslednjih:

• Zometa 4 mg IV vsake 3 do 4 tedne
• Denosumab 120 mg subkutano vsake 4 tedne

Pred začetkom zdravljenja

Pred začetkom zdravljenja z denosumabom ali bisfosfonati je priporočljivo, da imajo osebe temeljit zobozdravstveni pregled, ki išče dokaze o bolezni dlesni in da je potrebno vsako zobozdravstveno delo, ki je potrebno opraviti pred začetkom uporabe teh zdravil.

Bottom line o kosti, ki spreminjajo zdravila za kosti metastaze iz trdnih tumorjev

Metastaze kosti zahtevajo veliko ljudi z metastatskim rakom in lahko zmanjšajo kakovost življenja in preživetje. Sredstva, ki spreminjajo kosti, so relativno nov pristop in jih sedaj priporočamo že na začetku po diagnozi kostnih metastaz pri mnogih vrstah raka.

Bifosfonati, kot sta Aredia in Zometa, lahko zmanjšajo tveganje za zlome in posledično povzročijo bolečino in nepremičnost. Denusomab je tudi učinkovit pri zmanjševanju zlomov in je lahko nekoliko boljši od bisfosfonatov pri raku dojke in prostate. Oba razreda zdravil nosita redko tveganje za osteonekrozo čeljusti in pred začetkom uporabe teh zdravil je priporočljivo skrbno opraviti zobozdravniški pregled, ki išče znake bolezni dlesni.

Poleg zmanjšanja tveganja za zlome lahko ta zdravila pomagajo popraviti izgubo kostne mase zaradi hormonskih terapij, ki se uporabljajo pri raku dojk in prostate. Videti je, da imata tako bisfosfonati kot tudi denosumab pomembno antikancerogeno aktivnost, kar povečuje koristi za ljudi, ki se odločijo za uporabo teh zdravil. Poleg ljudi z metastatskim rakom dojk se Zometa zdaj priporoča za rak dojke v zgodnji fazi kot adjuvantno zdravljenje, da se zmanjša možnost, da se bo rak dojke sploh razširil na kosti.