Kako negativni izbira deluje v zdravstveni oskrbi

Nepovoljna izbira pri zdravstvenem zavarovanju se zgodi, če bolniki ali tisti, ki predstavljajo večje tveganje za zavarovalnico, kupujejo zdravstveno zavarovanje, medtem ko jih zdravi ljudje ne kupujejo. Neželena izbira se lahko zgodi tudi, če bolezen kupi več zdravstvenega zavarovanja ali bolj robustne zdravstvene načrte, medtem ko zdravo ljudje kupijo manj pokritosti.

Neugodna selekcija povzroči, da zavarovatelj ogroža izgubo denarja s terjatvami, kot je bilo predvideno. To bi povzročilo višje premije, kar bi povzročilo bolj neugodno izbiro, saj se bolj zdravi ljudje odločijo, da ne bodo kupovali dražje pokritosti. Če bi se negativni izbor lahko nadaljeval, bi zdravstvene zavarovalnice postale nedonosne in sčasoma ne bi poslovale.

Kako deluje neželena izbira

Tukaj je zelo poenostavljen primer. Recimo, da je zdravstveno zavarovanje prodajalo članstvo v zdravstvenem načrtu za 500 dolarjev na mesec. Zdravi 20-letni moški bi lahko pogledali na to mesečno premijo in mislili: "Heck, če bom ostala nezavarovana, verjetno ne bom porabila 500 dolarjev vse leto za zdravstveno oskrbo. Ne bom izgubljal denarja za mesečne premije v višini 500 $, ko je možnost, da bom potrebovala operacijo ali drage postopke zdravstvenega varstva, tako majhna."

Medtem bo 64-letni debel bolnik z boleznijo srca verjetno pogledal 500-mesečno mesečno premijo in mislil: "Wow, za samo 500 dolarjev na mesec, bo ta zdravstvena zavarovalnica plačala večino mojih zdravstvenih računov za leto ! Tudi po plačilu odbitka je zavarovanje še vedno veliko. Kupim jo!"

Ta neugodna izbira ima za posledico članstvo v zdravstvenem načrtu, ki jo sestavljajo predvsem ljudje z zdravstvenimi težavami, ki so menili, da bi verjetno porabili več kot 500 dolarjev na mesec, če bi morali plačati svoje zdravstvene račune. Ker zdravstveni načrt zajema samo 500 dolarjev na mesec na člana, vendar plača več kot 500 dolarjev na mesec na zahtevek, zdravstveni načrt izgubi denar. Če zdravstvena zavarovalnica ne naredi nekaj za preprečitev tega neugodnega izbora, bo sčasoma izgubila toliko denarja, da ne bo mogla še naprej plačevati terjatev.

Zmožnost ACA Limited za preprečevanje neželenega izbora

Družbe za zdravstveno zavarovanje se lahko izognejo ali odvračajo od neželenega izbora na več načinov. Vendar vladni predpisi preprečujejo zdravstvenim zavarovalnicam, da uporabljajo nekatere od teh metod in omejijo uporabo drugih metod.

Na nereguliranem trgu zdravstvenih zavarovanj, bi zdravstvene zavarovalnice uporabile zavarovanje, da bi se izognile negativnemu izboru. Med postopkom prevzema zavarovalnica preiskuje zdravstveno anamnezo prosilca, demografske podatke, predhodne zahtevke in izbiro načina življenja. Poskuša določiti tveganje, s katerim se bo zavarovatelj soočil pri zavarovanju osebe, ki zaprosi za zdravstveno zavarovanje.

Zavarovatelj se nato lahko odloči, da ne bo prodajal zdravstvenega zavarovanja za nekoga, ki predstavlja preveliko tveganje, ali za obremenitev bolj tvegane osebe višje premije, kot pa zaračuna nekoga, ki bi verjetno imel manj zahtevkov. Poleg tega bi lahko zdravstvena zavarovalnica omejila tveganje tako, da bi letno ali življenjsko mejo določila obseg kritja, ki ga zagotavlja nekdo, z izključitvijo obstoječih pogojev iz kritja ali z izključitvijo nekaterih vrst dragih izdelkov ali storitev za zdravstveno varstvo iz kritja.

Zdravstvene zavarovalnice v Združenih državah ne smejo več uporabljati večino teh tehnik, čeprav so bile pred letom 2014 široko uporabljene na posameznem (ne-skupnem) trgu. Zakon o dostopni oskrbi

• zdravstvenim zavarovalnicam prepoveduje, da ne prodajajo zdravstvenega zavarovanja ljudem s predhodnimi pogoji.
• prepoveduje zavarovateljem, da zaračunavajo ljudi, ki imajo že obstoječe razmere, več kot zaračunavajo zdrave osebe.
• prepoveduje, da zdravstveni načrti nalagajo letne ali življenjske omejitve za koristi.
• zahteva, da zdravstveni načrti pokrivajo enoten niz bistvenih zdravstvenih koristi; zdravstveni načrti ne morejo izključiti nekaterih dragih zdravstvenih storitev ali izdelkov iz pokritosti.
• v bistvu odpravlja prevzem odgovornosti za celovito zdravstveno zavarovanje za večje zdravstveno zavarovanje (zavarovanje je še vedno dovoljeno za kritje, ki ga ACA ne ureja, vključno s kratkoročnimi zdravstvenimi zavarovanji, politikami omejenih zaslužkov in načrti Medigap, kupljenimi po prvem vpisnem okencu vpisnika)

Toda ACA je bil prav tako zasnovan za pomoč zavarovalnicam, ki preprečujejo neželeno izbiro

Čeprav je zakon o dostopni oskrbi odpravil ali omejil številne zdravstvene zavarovalnice, ki so jih uporabljali za preprečevanje negativnih izbir na posameznem trgu (in v določeni meri tudi na trgu majhnih skupin), je vzpostavila druga sredstva za preprečevanje nepreverjene negativne izbire.

• Zahteva, da imajo vsi zakoniti prebivalci Združenih držav zdravstveno zavarovanje ali plačajo davčno kazen. To spodbuja mlajše in bolj zdrave ljudi, ki bi sicer morda skušali prihraniti denar, tako da bi brez zdravstvenega zavarovanja vstopili v zdravstveni načrt. Če se ne prijavijo, plačajo zapleteno davčno kazen. Kazen se bo odpravil po koncu leta 2018, vendar je bil zaradi zakona o davčnih olajšavah in delovnih mestih, ki je bil sprejet pozneje 2017.Kongresni proračunski urad ocenjuje, da bo odprava individualne kazenske sankcije povzročila posamezne tržne premije, ki so za 10 odstotkov višji, kot bi bili, če bi se kazen nadaljevala. To predvideno povečanje premije je neposreden rezultat neugodne izbire, saj so zdravi ljudje, ki bodo verjetno spustili pokritost, ko bo odpravljena kazen, zaradi česar se bo bolniška skupina ljudi, ki ostanejo v zavarovalnem združenju.
• Zagotavlja subvencije za pomoč tistim z zmernimi dohodki pri nakupu zdravstvenega zavarovanja na borzah zdravstvenega zavarovanja, zato se bodo verjetno vpisali v zdravstveni načrt. Ta dejavnik je glavni razlog, zakaj se posamezni trgi, ki so skladni z ACA, na večini področij ne spopada s smrtno spiralo, kljub znatnemu povečanju stopnje v zadnjih nekaj letih. Premijske subvencije rastejo, da sledijo premijam, kar pomeni, da pokritost ostane dostopna za ljudi, ki so upravičeni do subvencij, ne glede na to, kako visoke so maloprodajne cene (na žalost trenutno ni vzpostavljen mehanizem za ohranjanje pokritosti, ki je dostopna ljudem, upravičeni do subvencij premije, zdravi ljudje v tej populaciji bolj verjetno spustijo pokritost zaradi povečanja premij).
• Določa omejitve, ko se ljudje lahko vključijo v zdravstveni načrt, tako da ljudje ne morejo čakati na nakup zdravstvenega zavarovanja, dokler niso bolni in vedo, da bodo imeli stroške zdravstvene oskrbe. Ljudje se lahko letno prijavijo za zdravstveno zavarovanje vsako leto v odprtem vpisnem obdobju ali v časovno omejenem posebnem vpisnem obdobju, ki ga sprožijo nekateri življenjski dogodki, kot so izguba zdravstvenega zavarovanja na delovnem mestu, poroka ali selitev na novo območje (in naslednja pravila so zaostrila predpise, ki se nanašajo na te posebne vpisne dobe, zahtevajo dokazilo o kvalifikacijskem dogodku in v številnih primerih zahtevajo, da je oseba že imela določeno pokritost pred kvalifikacijskim dogodkom).
• Omogoča kratko čakalno dobo med vpisom v zdravstveno zavarovanje in začetkom časovnega zakupa.
• Zavarovalnicam omogoča, da kadilcem zaračunavajo do 50% višje premije kot nekadilci (nekatere države so to določbo omejile ali odpravile).
• Zavarovalnicam omogoča, da starejše osebe zaračunavajo do 3-krat več, kot jih plačujejo mladi, saj imajo starejši ljudje večje zdravstvene stroške kot mlajši, kar predstavlja večje tveganje za zavarovalnico.
• Ustanovil je enotne stopnje pokritosti, ki temeljijo na aktuarski vrednosti, kar je omogočilo zavarovateljem, da večje zaračunajo zdravstvene načrte z višjo aktuarsko vrednostjo. Platinasti načrti stanejo več kot bronaste načrte, zato morajo potrošniki, ki želijo močnejše pokritje, ki jih ponuja platinast načrt, plačati več, da bi dobili.