Smernice CDC za opioide in bolnike z artritisom

Marca 2016 so Centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) objavili smernice za predpisovanje opioidov za kronične bolečine zunaj aktivnega zdravljenja raka, paliativne oskrbe in oskrbe ob koncu življenja. Poročilo z več kot 90 strani je lahko več kot lahko večina bolnikov ali želi prebaviti.

Naslovi so bili dovolj, da bi vznemirili mnoge bolnike s kronično bolečino, še posebej tisti, ki so prišli do zaključka, da bodo zdravila, ki so odvisna od lajšanja bolečine in kakovosti življenja, postala težka, če ne celo nemogoča. Povzela sem spodnja priporočila in prosila tudi za pripombe reumatologa Scott J. Zashina, M.D., da pomaga bolnikom z artritisom razumeti, kako lahko smernice vplivajo nanje.

Smernice CDC za predpisovanje opioidov za kronično bolečino

Na kratko, CDC je navedel, da je treba bolnikom z bolečino zagotoviti zdravljenje, ki zagotavlja največje koristi glede na tveganja.Pri dolgotrajnih bolnikih s kronično bolečino je CDC dejal: "Čeprav opioidi lahko zmanjšajo bolečino med kratkotrajno uporabo, je pregled kliničnih dokazov pokazal nezadostne dokaze za ugotovitev, ali se lajšanje bolečin ohranja in ali se z dolgotrajnim opioidom izboljša delovanje ali kakovost življenja. Čeprav so koristi za lajšanje bolečin, delovanje in kakovost življenja z dolgoročno uporabo opioidov pri kroničnih bolečinah negotove, so tveganja, povezana z dolgoročno uporabo opioidov, jasnejša in pomembnejša. " Zdaj, naj se kopljemo globlje.

CDC je združil 12 priporočil na tri področja, ki jih je treba obravnavati:

Določanje kdaj začeti ali nadaljevati opioide za kronično bolečino

1 - Za kronične bolečine so prednostne nefarmakološke terapije in ne-opioidne farmakološke terapije. Zdravniki bi morali razmisliti o terapiji z opioidi le, če pričakujete, da bodo pričakovane koristi za bolečino in funkcijo odtehtale tveganja za bolnika. Če se uporabljajo opioidi, jih je treba kombinirati z nefarmakološkim zdravljenjem in neopioidno farmakološko terapijo, kot je primerno.

2 - Pred začetkom zdravljenja opioidov za kronične bolečine morajo zdravniki pri vseh bolnikih določiti cilje zdravljenja, vključno z realističnimi cilji glede bolečine in funkcije, ter razmisliti, kako prekiniti zdravljenje z opioidi, če koristi ne odtehtajo tveganj. Terapijo z opioidi je treba nadaljevati le, če je klinično pomembno izboljšanje bolečine in funkcije, ki odtehta tveganja za varnost bolnikov.

3 - Pred začetkom zdravljenja z opioidi in periodično med zdravljenjem naj zdravniki z bolniki razpravljajo o znanih tveganjih in realnih koristih zdravljenja z opioidi, pa tudi o odgovornosti bolnikov in zdravnikov za zdravljenje terapije.

Izbira opioidov, odmerjanje, trajanje, spremljanje in prekinitev zdravljenja

4 - Pri začetku zdravljenja opioidov za kronične bolečine morajo zdravniki predpisati opioide s takojšnjim sproščanjem, ne pa opioide z podaljšanim sproščanjem / dolgotrajnim delovanjem (ER / LA).

5 - Ko se začnejo opioidi, morajo zdravniki predpisati najnižji učinkovit odmerek. Zdravniki morajo biti previdni pri predpisovanju opioidov v katerem koli odmerku, morajo skrbno pretehtati dokaze o posameznih koristih in tveganjih, če upoštevajo povečanje odmerka na ≥ 50 mg / dan morfina in se izogibajte povečanju odmerka na ≥90 MME / dan ali skrbno utemeljite odločitev o titriranju odmerka na ≥90 MME / dan.

6 - Dolgotrajna uporaba opioidov se pogosto začne z zdravljenjem akutne bolečine. Kadar se opioidi uporabljajo za akutno bolečino, morajo zdravniki predpisati najnižji učinkoviti odmerek opioidov s takojšnjim sproščanjem in predpisati ne večjo količino, kot je potrebno za pričakovano trajanje bolečine, ki je dovolj huda, da bi zahtevala opioide. Tri dni ali manj bo običajno dovolj, medtem ko bo redko potrebnih več kot 7 dni.

7 - Zdravniki morajo oceniti koristi in škodo (poškodbe, poškodbe ali neželene dogodke) pri bolnikih v 1 do 4 tednih po začetku zdravljenja z opioidi za kronično bolečino ali pred povečanjem odmerka. Zdravniki morajo oceniti koristi in škodo pri nadaljnjem zdravljenju bolnikov vsake 3 mesece, če ne pogosteje. Če koristi ne odtehtajo škodljivih učinkov nadaljnje terapije z opioidi, se morajo zdravniki osredotočiti na druga zdravljenja in delati z bolniki, da zožijo opioide v nižji odmerek ali da se zožijo in opustijo opioide.

Ocena tveganja in obravnavanje škodljivih učinkov opioidne uporabe

8 - Pred začetkom in občasno med nadaljevanjem terapije z opioidi morajo zdravniki oceniti dejavnike tveganja za škodo, povezano z opioidi. V okviru načrta zdravljenja morajo zdravniki vključiti strategije za zmanjšanje tveganja, vključno z razmišljanjem o dajanju naloksona, kadar dejavniki, ki povečujejo tveganje za preveliko odmerjanje opioidov, kot so anamneza prevelikega odmerjanja, anamneza motnje uporabe snovi, višje odmerke opioidov (≥ 50 MME / dan) ali sočasno uporabo benzodiazepina.

9 - Zdravniki morajo pregledati bolnikovo zgodovino receptov nadzorovanih snovi z uporabo podatkov o državnem programu za spremljanje zdravil na recept (PDMP), da bi ugotovili, ali bolnik prejema odmerke opioidov ali nevarne kombinacije, ki mu dajejo visoko tveganje za preveliko odmerjanje. Zdravniki morajo pregledati podatke PDMP, ko začnejo zdravljenje z opioidi pri kroničnih bolečinah in periodično med terapijo z opioidi za kronične bolečine, od vsakega recepta do vsake 3 mesece.

10 - Pri predpisovanju opioidov za kronične bolečine morajo zdravniki pred začetkom zdravljenja z opioidi uporabljati test urina na droge in vsaj enkrat letno pretehtati testiranje na droge, da bi ocenili predpisana zdravila in druga nadzorovana zdravila in prepovedane droge.

11 - Zdravniki se morajo vedno izogibati predpisovanju zdravil za opioidne bolečine in benzodiazepinov, kadar je to mogoče.

12 - Zdravniki naj ponudijo ali organizirajo zdravljenje, ki temelji na dokazih (običajno zdravljenje z buprenorfinom ali metadonom v kombinaciji z vedenjskimi terapijami) za bolnike z motnjo uporabe opioidov.

Kaj Smernice pomenijo za bolnike z artritisom

Vprašanje: Smernice CDC za predpisovanje opioidov se osredotočajo na to, kdaj je treba pri bolniku z bolečinskimi simptomi začeti zdravljenje z opioidi. Ali priporoča preizkušanje opioidnih zdravil pred uporabo opioidov?

Dr. Zashin: Smernice priporočajo, da se pred opioidi za kronične bolečine preizkusi neopioidno zdravljenje. Neopioidno zdravljenje bolečine vključuje, vendar ni omejeno na, kognitivno vedenjsko terapijo, zdravljenje komorbidij (kot je depresija in apneja v spanju) in alternativna zdravljenja, ki pomagajo pri bolečini, vključno s acetaminofenom, NSAID, tricilnimi antidepresivi, SNRI (kot je Cymbalta duloksetin) in antikonvulzive (kot je Neurontin gabapentin).Opioidi so primerni za bolnike z artritisom, kadar je potreben nadzor bolečine in standardna terapija za določeno vrsto artritisa ali alternativnih zdravil za nadzor bolečine ni koristna ali je kontraindicirana.Vprašanje: Smernice poudarjajo tehtanje koristi in tveganj za terapijo z opioidi. Ali to nakazuje, da je ocena posameznega bolnika za koristi v primerjavi s tveganji tisto, kar je potrebno?

Dr. Zashin: Za začetek in nadaljevanje zdravljenja bolnikove bolečine z opioidi je potrebna individualna ocena in ponovna ocena potrebe po narkotikih in predpisana količina zdravila za bolečine. Ocene bi morale pregledati koristi zdravljenja z opioidi, pa tudi možne neželene učinke zdravljenja. Smernice ne omejujejo količine opioidov, ki jih zdravnik lahko predpiše, vendar pa daje naslednja priporočila glede zdravljenja kronične bolečine, ki bi veljala za bolnike z artritisom s kronično bolečino. Za kronično bolečino:

• Uporabite najmanjši učinkovit odmerek.
• Skrbno oceni, ali koristi prevladajo nad tveganji, zlasti če je odmerek enak ali večji od 50 MME (ekvivalenti morfina mg) na dan (npr. 50 mg hidrokodona Norco na dan).
• Izogibajte se povečanju odmerka na 90 MME / dan ali več.

Prav tako morajo bolniki razumeti, da jih bodo morali zdravniki pregledati v pisarni v enem mesecu ali prej, če bodo začeli uporabljati opioide zaradi kronične bolečine, in vsaj vsake tri mesece za vse bolnike, ki jemljejo opioide.

Vprašanje: Kaj še morajo bolniki razumeti glede novih smernic?

Dr. Zashin: Urin za preverjanje drugih nadzorovanih snovi se lahko naroči pred zdravljenjem in ob spremljevalnih obiskih, saj lahko kombinacija narkotikov z drugimi nadzorovanimi snovmi (npr. Benzodiazepini) poveča tveganje za zaplete, vključno z, vendar ne omejeno na, težave z dihanjem, ki lahko smrtno nevarna.

Spodnja črta

CDC je navedel, da smernica vsebuje priporočila, ki temeljijo na najboljših razpoložljivih dokazih, ki so bili interpretirani in podprti z izvedenskim mnenjem. Klinični znanstveni dokazi, ki sporočajo priporočila, pa so nizki glede kakovosti. Za prihodnji razvoj smernic so potrebne dodatne raziskave, da se zapolnijo kritične dokazne vrzeli.

Po mnenju CDC, "Pregledi dokazov, ki so podlaga za te smernice, jasno kažejo, da je treba še veliko naučiti o učinkovitosti, varnosti in gospodarski učinkovitosti dolgoročne terapije z opioidi. Kot je poudarila strokovna komisija v nedavnem delavnica, ki so jo sponzorirali nacionalni inštituti za zdravje o vlogi opioidnih zdravil za bolečine pri zdravljenju kronične bolečine, „dokazi niso zadostni za vsako klinično odločitev ponudnika o uporabi opioidov pri kroničnih bolečinah.“

Ker so na voljo novi dokazi, CDC namerava ponovno preučiti smernice, da bi ugotovil, kdaj so pomanjkljivosti dokazov dovolj zaprte, da bi upravičile posodobitev smernice. Dokler se ta raziskava ne izvede, morajo smernice klinične prakse temeljiti na najboljših razpoložljivih dokazih in strokovnem mnenju.

Ta posebna smernica je namenjena izboljšanju komunikacije med zdravniki in bolniki o tveganjih in koristih zdravljenja opioidov pri kroničnih bolečinah, izboljšanju varnosti in učinkovitosti zdravljenja bolečine ter zmanjšanju tveganj, povezanih z dolgoročno terapijo z opioidi, vključno z motnjo uporabe opioidov., preveliko odmerjanje in smrt “, je zapisal CDC. CDC je tudi izjavil, da je "zavezan k ocenjevanju smernice za opredelitev vpliva priporočil na zdravnika (tj. Zdravnika) in rezultate bolnikov, tako načrtovanih kot nenamernih, ter revizijo priporočil v prihodnjih posodobitvah, ko bo to upravičeno."

Končna spodnja točka: Smernice so bile podane za izboljšanje varne uporabe zdravljenja z opioidi in za ugotavljanje primerov nepravilne uporabe. V ustrezni populaciji bolnikov ni vsesplošno prizadevanje za odpravo terapije z opioidi.

Če jemljete opioide za kronične bolečine, začnite pogovor s svojim zdravnikom o koristih in tveganjih v vašem posameznem primeru. Tudi če ste v preteklosti imeli to razpravo, to ponovite in to občasno opravite. Bolečina ni statična entiteta - poslabša se in se lahko izboljša. Za obveščanje o opioidih in o bolečinah so odgovorni tako zdravnik kot bolnik.