Kako vas Medicare varuje pred goljufijami, odpadki in zlorabami

Znesek denarja, ki ga je Medicare prevaral vsako leto, je osupljiv. Tudi ne le zdravniki. Lastniki klinike, bolnišnični sistemi, zavarovalnice, laboratoriji, medicinske sestre, farmacevti, ljudje, ki se ukvarjajo z zdravili Medicare - vsak lahko opravlja prevare. Še bolj se zavzemajo za odpadke in zlorabe. Razlika je v tem, da goljufija vključuje namerno shemo, medtem ko odpadki in zlorabe, čeprav ne namerni, povzročajo nepotrebne stroške za naš sistem zdravstvenega varstva.

Znani primeri Medicare Fraud

Poglejte te primere od leta 2017. Na žalost jih bo več.

• V februarju 2017 je bil lastnik klinike v New Yorku obsojen na pet let zapora in obtožil 8 milijonov dolarjev kazni, potem ko je plačal brezdomcem medicinske nepotrebne teste, ki so bili zaračunani podjetju Medicare in Medicaid.
• V maju 2017 sta se dve zavarovalnici Medicare Advantage dogovorili za poravnavo v višini 32 milijonov dolarjev, potem ko je prijavitelj razkril, da so bili medicinski zapisi manipulirani, da so bolniki postali bolni, kot so bili, kar je privedlo do preplačil vlade.
• Junija 2017 je Genesis Healthcare plačal 54 milijonov dolarjev za poravnavo obtožb o zaračunavanju nepotrebnih hospic in rehabilitacijskih storitev.
• Julija 2017 je ministrstvo za pravosodje ukinilo 1,3 milijarde dolarjev goljufij, namenjenih Medicaidu in Medicareu. 57 zdravnikov, 162 medicinskih sester in 36 farmacevtov je bilo prepovedanih iz vseh zveznih zdravstvenih programov za zlorabo in zlorabo opioidov.
• Avgusta 2017 je bil teksaški zdravnik obsojen na 35 let zapora in denarno kazen v višini 268 milijonov dolarjev za zaroto in goljufije zoper Medicaid in Medicare. Falsificiral je zdravstvene kartoteke, da bi naročil nepotrebne zdravstvene preglede in storitve.
• Oktobra 2017 so bili trije newyorški zdravniki obsojeni na 2,5 leta zaporne kazni, ker so v laboratoriju v New Jerseyju prejeli plačilo v vrednosti 100 milijonov dolarjev.

Zakaj Medicate goljufije je vprašanje

Na voljo so omejena sredstva Medicare. Ni skrivnost, da se pričakuje, da bo do leta 2028 zmanjkalo skrbniškega sklada Medicare. Združene države si ne morejo privoščiti, da bi izgubile svoj denar za goljufije, odpadke in zlorabe. Zato ima zvezna vlada vzpostavljeno zakonodajo za kaznovanje tistih, ki izkoriščajo sistem zdravstvenega varstva in izterjajo izgubljena sredstva.

To so zakoni, kako delujejo in kazni. Upoštevajte, da so kazni odvisne od inflacije.

1

Statut proti vračanju (AKS)

Kaj je to?

V skladu s spremembami zakona o socialnem zavarovanju iz leta 1972 statut o preprečevanju povratnih udarcev (42 USC § 1320a-7b (b)) prepoveduje izmenjavo (ali ponudbo za zamenjavo) ničesar, kar bi bilo vredno (npr. Podkupnine, provizije, rabati) za napotitve za storitve, plačajo zvezni zdravstveni program.

Primer

Podjetje s srčnimi pripomočki lahko kardiologu ponudi povratni udarec, da s svojimi napravami izvede več operacij.

Kaj so kazni?

Kazenske sankcije lahko vključujejo denarne kazni do 25.000 dolarjev na povratni učinek in / ali petletno zaporno kazen. Civilne kazni lahko znašajo do 50.000 $. Kršitelji AKS bodo vsaj pet let izključeni iz sodelovanja v zveznih zdravstvenih programih.

2

Zakon o civilnih denarnih kaznih (CMP)

Kaj je to?

Zakon o civilnih denarnih kaznih (42 U.S.C. § 1320a-7a) nalaga civilne kazni za kršitve Statuta proti vračanju (AKS). Poleg obravnavanja povračil, spremembe zakona z Zakonom o cenovno dostopnih zdravstvenih storitvah izrecno kaznujejo kršitelje pri urejanju storitev z osebami, ki so izključene iz zveznih programov, pri čemer dajejo goljufive izjave o vlogah ali pogodbah z zveznimi programi, ustvarjajo lažne trditve, ne poročajo o preplačilih in neuspešno poročajo. omogočiti vladi pravočasen dostop do evidenc.

Primer

Medicare zahteva revizijo grafikona za določen datum, vendar zdravniška pisarna ne omogoči pravočasne dostopnosti zdravstvene dokumentacije.

Kaj so kazni?

Civilne kazni se gibljejo med 10.000 in 50.000 $, odvisno od kršitve. Kršitelji so prav tako zavezani plačati odškodnino, ki je do trikrat višja od zneska, ki je bil nepravilno uveljavljen.

3

Zakon o lažnih trditvah (FCA)

Kaj je to?

Zakon o lažnih trditvah, kot ga poznamo danes, temelji na spremembi prvotnega zakona iz leta 1986, ki je bila sprejeta leta 1863. Znan je bil tudi pod imenom Lincolnov zakon, ki se je prvič pojavil v času državljanske vojne, ko je bila zaskrbljenost zaradi goljufivih shem za prodajo zalog vojska Unije. To je zakon, ki prepoveduje vsakomur zavestno posredovanje lažnih ali goljufivih zahtev zvezni vladi za plačilo.

Primer

Dermatolog predloži račun za biopsijo kože, ki je ni nikoli opravil.

Kaj so kazni?

Civilne kazni (31 U.S.C. § § 3729-3733) se gibljejo od 10.781 $ do 21.563 $ na zahtevek, plus trikratna odškodnina, ki jo je utrpela zvezna vlada zaradi lažne terjatve. Kazenske sankcije (18 U.S.C. § 287) zajemajo zaporne kazni in denarne kazni do 250.000 USD za posameznika in 500.000 USD za družbo za vsak zahtevek.

4

Statut o goljufijah na področju kazenskega pregona

Kaj je to?

Statut o goljufijah v kazenskem zdravstvenem varstvu (18 USC § 1347) je določba Zakona o socialnem varstvu, ki pomeni kaznivo dejanje, s katerim se namerno izvrši (ali poskuša izvršiti) shemo za goljufijo v programu zdravstvenega zavarovanja ali uporabi lažne izjave za pridobitev sredstev od zvezni program zdravstvenega varstva.

Primer

Farmacevt ne izda pacientu ustreznega števila opioidnih tablet. Namesto tega preusmeri tablete za neposredno prodajo drugim strankam.

Kaj so kazni?

Kazenske sankcije lahko vključujejo globe do 250.000 dolarjev in / ali zaporno kazen do 20 let.

5

Starkov statut (zakon o zdravniškem napotitvi)

Kaj je to?

Starkov statut (42 U.S.C. § 1395nn) zdravniku prepoveduje napotitev na zdravstvene storitve na subjekt, ko ima zdravnik (ali njegov družinski član) lastniški / naložbeni interes ali kompenzacijski dogovor.

Primer

Zdravnik bolnike s KOPB napoti na podjetje za oskrbo s kisikom, ki je v lasti njegove žene.

Kaj so kazni?

Vsa plačila iz takih napotitev morajo biti vrnjena ustreznim strankam. Za vsako opravljeno storitev se lahko naloži kazen 15.000 $. Za vstop v nezakonito ureditev je lahko tudi globa v višini 100.000 $. Kršitelji so lahko izključeni iz programa Medicare.

Word From DipHealth

Milijarde dolarjev se vsako leto zaračunajo iz Medicare in Medicaid. Ne glede na to, ali je goljufija storjena namerno ali če se nenamerno pojavijo odpadki in zlorabe, obstajajo zakoni, ki ščitijo pred finančnimi izgubami in kaznujejo tiste, ki nezakonito vzamejo denar od vlade.

Potrebujemo uveljavljanje teh zakonov. Od tega je odvisna prihodnost Skrbniškega sklada Medicare.