Format SOAP za elektronski zdravstveni zapis

Elektronski zdravstveni zapis (EZZ) omogoča izvajalcem zdravstvenih storitev učinkovito upravljanje oskrbe pacientov z dokumentiranjem, shranjevanjem, uporabo in souporabo pacientov. Pred rastjo elektronskega zdravstvenega zapisa so zdravniki uporabljali S.O.A.P. kot natančen način dokumentiranja.

1

Elektronski zdravstveni zapis

Zdravstvena kartoteka je sistematična dokumentacija o bolnikovem zdravstvenem stanju in oskrbi. Običajno vsebuje bolnikove zaščitene zdravstvene informacije (PHI), ki vključujejo identifikacijske informacije, zdravstveno zgodovino, ugotovitve zdravniškega pregleda in podatke o zaračunavanju. Tipični zdravstveni zapis vključuje:

• Demografija bolnikov
• Finančne informacije
• Soglasja in obrazca za dovoljenje
• Zgodovina zdravljenja
• Opombe o napredku
• Zdravnikova navodila in recepti
• Posvetuje
• Laboratorijska poročila
• Poročila o radiologiji
• Opombe za nego
• Seznam zdravil
• Obvestilo HIPAA o praksah zasebnosti

Del medicinske kartoteke, ki uporablja format S.O.A.P, je razdelek Opombe o napredku. S.O.A.P pomeni Subjektivno, Ciljno, Ocenjevalno, Načrtovalno. Format S.O.A.P se lahko še vedno uporablja z elektronskim zdravstvenim zapisom, tako kot se uporablja pri tradicionalnih medicinskih zapisih.

2

S je za Subjektivno

S je za Subjektivno

Subjektivne opombe se nanašajo na bolnikove ideje in občutke o tem, kako vidi stanje svojega zdravja ali načrta zdravljenja. Te informacije morajo biti dokumentirane na podlagi bolnikovih odgovorov na vprašanja glede načrtov zdravljenja ali trenutnih bolezni.

Subjektivne informacije vključujejo:

• Pretekla zdravstvena zgodovina
• Zgodovina sedanje bolezni
• Pregled simptomov
• Družbena zgodovina
• Družinska zgodovina

3

O je za cilj

O je za cilj

Objektivne opombe se nanašajo na pacientove vitalne znake, vse sestavine fizičnega pregleda in rezultate laboratorijev, rentgenskih žarkov in druge teste, opravljene med obiskom pacienta.

Objektivne informacije vključujejo:

• Temperatura, krvni tlak, pulz in dihanje
• Splošni videz
• Notranji organi, okončine in mišično-skeletna stanja
• Nevrološke in psihiatrične bolezni
• Druge informacije na podlagi specialnosti

4

A je za oceno

A je za oceno

Opombe o oceni združujejo subjektivne in objektivne informacije skupaj, kar ima za posledico bolnikovo zdravstveno stanje, življenjski slog ali diagnozo. Ocena vključuje pregled bolnikovega napredka od zadnjega obiska z vidika zdravnika.

Informacije o oceni vključujejo:

• Glavni simptomi in diagnoza
• Pacientov napredek
• Diferencialna diagnoza
• Predstavljen osnovni opis bolnika in stanja

5

P je za načrt

P je za načrt

Opombe v zvezi z načrtom se nanašajo na potek ukrepanja, ki je posledica opomb za ocenjevanje. Opombe v načrtu vsebujejo karkoli zdravnik namerava storiti ali naročiti bolniku, da ravna, da se zdravi bolnika ali obravnava njihove skrbi. To bi vključevalo dokumentacijo zdravnikovega naročila za različne storitve, ki se zagotavljajo pacientu.

Informacije o načrtu vključujejo:

• Laboratorijsko testiranje
• Radiološke storitve
• Postopki
• Informacije o napotitvi
• Predpisi ali zdravila brez recepta
• Izobraževanje bolnikov
• Drugo testiranje

6

Uporaba S.O.A.P za preprečevanje medicinskih napak

Obstaja veliko razlogov, zakaj se v zdravstveni službi pojavijo medicinske napake. Večina praks ima sistem ali mora imeti sistem za preprečevanje napak, vendar je slaba komunikacija razlog 1, da se medicinske napake pojavijo, ko je sistem vzpostavljen. Medicinsko osebje, medicinske sestre in zdravniki morajo razumeti pomembnost dokumentacije, ki je najboljši način za sporočanje bolnikovih dogodkov.

Dokumentacija ne vključuje le simptomov, diagnoze, oskrbe, zdravljenja in zdravil, temveč tudi težave in tveganja za informacije o zdravju in varnosti, ki so lahko učinkovite pri preprečevanju medicinskih napak. Ne pozabite dokumentirati tudi prejšnjih napak in tudi pomislekov bolnika. Ne moremo se izogniti vsem napakam, toda ko so informacije natančno dokumentirane, lahko zdravstveni delavci ugotovijo in popravijo napake, preden pride do škodljivega medicinskega dogodka.

Nepopolni ali nenatančni zapisi bolnikov in prekinitve komunikacije imajo lahko resne posledice za zdravstveni urad in njegove bolnike. Ena pomembna informacija, ki ni sporočena, ima lahko katastrofalne rezultate. Čeprav so nekatere nezgode neizogibne, lahko učinkovita komunikacija prinese boljše rezultate za bolnike in splošni uspeh medicinskega urada.