12 nasvetov za vaše zdravstveno zavarovanje ne bo plačalo

Če imate zdravstveno zavarovanje in potrebujete veliko zdravstveno oskrbo - ali včasih celo manjšo oskrbo - ste verjetno doživeli situacijo, v kateri podjetje ne bo plačalo. Lahko zavrnejo celoten znesek zahtevka, večino. Ali morate le sprejeti njihovo zavrnitev, da bi pokrili vaše zdravstvene zahtevke? Ne. Obstajajo stvari, ki jih lahko narediš. Tukaj je nekaj nasvetov za pomoč.

Preberite svojo politiko previdno, da ugotovite, ali je bil zahtevek zakonito zavrnjen

Vaša zavarovalnica je morda klavzulo v vaši politiki razlagala drugače kot jo razumete. Spoštuj svoj občutek za poštenost in kaj pričakuješ, da bo politika pokrila. Če odločitev ni poštena, obstaja velika verjetnost, da ne bo. Če je zahtevek zavrnjen, se morate vsaj obrniti na zavarovalnico in zahtevati podrobno razlago zavrnitve.

Za pomoč se obrnite na svojega zavarovalnega zastopnika ali oddelek za kadrovske zadeve

Zavarovalni zastopnik, pri katerem ste kupili zavarovanje, ali vaš upravitelj ugodnosti na svojem delovnem mestu, je dolžan zagotoviti, da pokritost ščiti vaše interese. Kontaktirajte jih za podporo pri izpodbijanju morebitnih zavrnitev zahtevkov. Odvisno od situacije, vam bodo lahko pomagali razumeti zahtevke in pritožbeni postopek, razumeli vaše razlage koristi in se obrnili na zavarovalnico v vašem imenu.

In če lahko pridobite podporo zdravnika za vašo trditev, imate boljše možnosti za uspešno izpodbijanje zahtevka.

Neposredno se obrnite na zavarovalnico

Če vaš zavarovalni zastopnik ali kadrovska služba ne pomaga pri reševanju vaše težave v 30 dneh, pokličite zavarovalnico sami. Bodite vljudni, a vztrajni in nadaljujte se po korporativni lestvici. Poskrbite, da boste podrobno zabeležili vse telefonske klice, vključno z imeni in položaji vseh, s katerimi govorite, kot tudi referenčno številko klica (včasih imenovano številko vozovnice), ki je povezana s klicem. Vsak klic spremljajte s kratkim pismom, v katerem navedete svoje razumevanje pogovorov, in zahtevajte pisni odgovor v 30 dneh.

Začnite z osebo, ki je vaš zahtevek zavrnila, nato pa pišite nadzorniku osebe. Vključite svojo številko police, kopije vseh ustreznih obrazcev, račune in spremne dokumente ter jasen in jedrnat opis problema. Od zavarovalnice morate pisno odgovoriti v treh tednih. Hranite kopije vseh dopisov. Poskrbite, da boste poslali pisma s priporočeno pošto in shranite kopije potrdil. Pojasnite, kakšne negativne učinke ima zavrnitev vaše zahteve. Uporabite vljuden, brezobzirni ton in se izogibajte grobim izjavam.

Vaša pravica do pritožbe na zavrnitev zahtevka je zaščitena

Dokler vaš zdravstveni načrt ni podlegel, Zakon o cenovno ugodni oskrbi zagotavlja vašo pravico do pritožbe na zavrnitev zahtevka. Imate pravico do notranje pritožbe, ki jo vodi vaša zavarovalnica. Če pa še vedno zavračajo vaš zahtevek, imate tudi pravico do neodvisne zunanje pritožbe. Ta pritožbeni postopek se nanaša na zavrnitve pred storitvijo in po opravljeni storitvi, zato, če želite pridobiti predhodno dovoljenje za oskrbo, ki je še niste prejeli, in vaša zavarovalnica zavrača vašo zahtevo, je vaša pravica do pritožbe zaščitena.

Zunanja mnenja so lahko močno orodje. Na primer, Oddelek za zdravstveno varstvo v Kaliforniji, ki izvaja neodvisne zunanje preglede, je zavrnil med 60 in 80 odstotkov zavrnitev zahtevkov, ki so jih pregledali v letu 2016. Nič ni škodljivo, če zahtevate notranjo pritožbo in jo nato povečate na zunanjo pritožbo., in to bi lahko zelo dobro končalo v tvojo korist.

Še pred uveljavitvijo razširjenih pritožbenih pravic agencije ACA je študija vladne službe za odgovornost (GAO) ugotovila, da je bil pomemben del pritožb, o katerih je bila vložena pritožba, odločen v korist imetnika police (analiza je zajela šest držav, pritožbe pa so povzročile razveljavljene odločitve zavarovalnic v 39 do 59 odstotkih primerov).

Vaša državna zavarovalna služba vam lahko pomaga

Vsaka država ima komisarja za zavarovanje, ki je odgovoren za nadzor zavarovalnih produktov v državi.Oddelek za zavarovanje in zavarovanje vaše države lahko najdete s klikom na vaše stanje na zemljevidu. Pomoč potrošnikom pri vprašanjih zavarovanja je velik del dela zavarovalniškega oddelka, zato ne bodite sramežljivi pri iskanju pomoči.

Ko razložite svojo situacijo predstavniku za pomoč potrošnikom, vas bodo obvestili, kakšni naj bodo vaši naslednji koraki. Zavedajte pa se, da državne zavarovalne službe ne urejajo samozavarovanih načrtov zdravstvenega zavarovanja skupine, saj so namesto tega urejene z zveznim zakonom (ERISA). Torej, če imate pokritost po načrtu, ki ga sponzorira delodajalec, vam bo zavarovalni oddelek v vaši državi omogočil, da vas usmeri v pravo smer, vendar morda ne bo mogel neposredno sodelovati v vašem imenu.

Določba ACA o notranjih in zunanjih pritožbah se nanaša na načrte za samozavarovanje, vendar le, če niso zavarovani.

Poskrbite, da je bil zahtevek pravilno kodiran in poslan

V večini primerov zavarovanci ne vložijo zahtevkov pri svojih zavarovateljih. Namesto tega zdravniki in bolnišnice vložijo zahtevke v imenu svojih bolnikov. Dokler ostanete v omrežju vašega zavarovalnega načrta, bo postopek vložitve zahtevka in v mnogih primerih postopek predopredelitve obravnaval vaš zdravnik, klinika ali bolnišnica.

Toda včasih pride do napak. Kode za obračunavanje so morda napačne ali pa so v trditvi morda prisotne nedoslednosti. Če prejmete pojasnilo o ugodnostih, ki kažejo, da je bil zahtevek zavrnjen in bi morali sami plačati račun, se prepričajte, da ste popolnoma razumeli, zakaj, preden izločite čekovno knjižico. Pokličite tako zavarovalnico kot zdravstveni urad - če jih lahko dobite na konferenčni klic, je to še boljše. Prepričajte se, da v trditvi ni napak in da je razlog za zavrnitev naveden za vas.

Na tej točki je lahko zavrnitev zahtevka še vedno napačna in še vedno imate pravico do pritožbe. Vendar ste vsaj zagotovili, da to ni tako preprosto kot napačna koda za obračun, ki povzroča zavrnitev zahtevka.

Če vidite ponudnika zunaj omrežja, boste verjetno sami morali vložiti zahtevek. Zdravnik ali bolnišnica lahko plačata vnaprej, nato pa zahtevata povračilo od vaše zavarovalnice; znesek, ki ga lahko pričakujete, je odvisen od vrste kritja, ki ga imate, od tega, ali ste že dosegli odbitek, ki ga ni mogoče plačati, in podrobnosti o vaših ugodnostih. Prepričajte se, da razumete zahteve vašega načrta za vlaganje zahtevkov za izven omrežja, saj jih je običajno treba predložiti v določenem časovnem okviru (eno ali dve leti je običajno).

Če niste prepričani, kako lahko vložite zahtevek, pokličite svojega zavarovalnico in prosite za pomoč. In če končate z zavrnitvijo zahtevka, jih pokličite in jih prosite, naj vas popeljejo skozi razlog, saj je možno, da je samo napaka pri vložitvi zahtevka.

Če je bilo vaše zdravljenje zunaj omrežja, se stopnja s pogajanji po omrežju ne nanaša na zdravstvene storitve, ki ste jih prejeli. Na splošno, tudi če vaš zdravstveni načrt pokriva oskrbo izven mreže, bodo želeli plačati precej manj kot zdravniški računi, zdravnik pa ni dolžan sprejeti zavarovalnikovega zneska kot plačilo v celoti (to je obračunavanje bilance prihaja v poštev). Če pa vaša zavarovalnica plača manj, kot ste pričakovali za oskrbo, preverite, kaj je običajno in običajno za to storitev na vašem območju, in veste, da lahko izpodbijate svojega zavarovatelja, če se zdi, da je običajno in običajno, da dopustno precej pod povprečjem.

Razumite svoje zahteve po žepu

Ljudje včasih mislijo, da je bil njihov zahtevek zavrnjen, ko dejansko samo plačajo stroške iz žepa, ki so povezani z njihovo pokritostjo. Pomembno je, da preberete pojasnilo o koristih, ki vam jih pošlje vaš zavarovatelj, saj bo pojasnilo, zakaj vas prosijo za plačilo nekaterih ali vseh zahtevkov.

Na primer, recimo, da imate načrt s 5.000 $ odbitka in še niste prejeli nobenega zdravstvenega varstva še letos. Nato dobite MRI, ki se zaračuna na 2.000. Ob predpostavki, da je slikovno središče v omrežju vašega zdravstvenega načrta, bo vaš zavarovalnica verjetno imela popust pri omrežnem pogajanju s slikovnim centrom - recimo, da je 1.300 $. Zavarovalnica bo nato sporočila vas in slikovnemu centru, da ne plačuje nobenega računa, ker še niste izpolnili svojega odbitka. Celotnih 1.300 $ se bo štelo za vaš odbitek, in slikovni center vam bo poslal račun za 1.300 $.

Vendar to ne pomeni, da je bil vaš zahtevek zavrnjen. Še vedno je bilo "pokrito", toda zajete storitve se štejejo za odbitne zneske, dokler ne vplačate zneska odbitnega zneska, in potem so v celoti ali delno pokriti z vašim zavarovanjem. Recimo, da je MRI pokazal škodo v kolenu, ki zahteva operacijo, in vaša zavarovalnica se strinja, da je to medicinsko potrebno. Če operacija konča stane 30.000 $, vaše zavarovanje bo plačal skoraj vse račun, saj boste morali plačati samo še 3.700 $, preden je izpolnjen vaš odbitni.

Po tem lahko plačate ali ne boste imeli sozavarovanja, preden dosežete maksimum vašega načrta. Vse storitve, vključno z MRI, se še vedno štejejo za zajete storitve in zahtevek ni bil zavrnjen, čeprav ste morali plačati celotne (omrežno dogovorjene) stroške MRI.

Če vse drugo ne uspe, se obrnite na medije - ali na odvetnika

Če ste prepričani, da bi moral biti vaš zahtevek zajet in da je še vedno zavrnjen, se včasih obrnete na medije.V zadnjih letih je prišlo do številnih primerov, ko so se zavrnitve zahtevkov obrnile, ko so se novinarji vključili (na primer v Kentucky in v Arizoni - slednji je primer obračunavanja izven omrežja).

Lahko se obrnete tudi na odvetnika, čeprav lahko odvetniške pristojbine povzročijo neučinkovitost stroškov za manjše zahtevke.

Beseda iz DipHealtha

Obstajajo tudi drugi viri, ki vam lahko pomagajo z informacijami in podporo pri zagotavljanju zdravstvenega zavarovanja in povračil, ki jih zaslužite. Za več pomoči se lahko obrnete na te skupine.

Potrošniška koalicija za kakovostno zdravstveno varstvo1275 K St. NW, Ste. 602Washington, DC 20005Telefon: 202-789-3606Spletna stran:Potrošniki za kakovostno nego1750 Ocean Park Ave., Ste. 200Santa Monica, CA 90405Telefon: 310-392-0522Spletna stran:

Morda boste želeli tudi prebrati knjigo Boj Nazaj & Win - Kako priti vaš HMO in zdravstveno zavarovanje za plačilo , William M. Shernoff za dodatne informacije. Bodite pripravljeni na boj proti vaši zavrnjeni zahtevi.

• Deliti
• Flip
• E-naslov
• Besedilo

Ali je bila ta stran v pomoč? Hvala za povratne informacije! Kaj vas skrbi? Viri članka

• Ministrstvo za zdravje in socialne storitve. Pritožba odločb o zdravstvenem načrtu.

• Jost, Timothy. Zdravstvene zadeve. Izvajanje reforme zdravstvenega varstva: pritožbeni postopek. 25. julij 2010.

• Ministrstvo za delo ZDA. Zdravstveni načrti in koristi: ERISA

• Urad vlade za odgovornost. Poročajte sekretarju za zdravje in socialne zadeve in sekretarju za delo. Zasebno zdravstveno zavarovanje. Podatki o zavrnitvah uporabe in pokritosti. Marec 2011.