Ali bo zdravstveno zavarovanje plačalo za izbirno kirurgijo?

Misliš, da zdravstveno zavarovanje ne bo plačalo za elektivno operacijo? Napačno. Zdravstveno zavarovanje volja plačati za elektivno operacijo. Pravzaprav je večina kirurških posegov, opravljenih v Združenih državah, elektivne operacije; večina jih je vsaj delno plačana z zdravstvenim zavarovanjem. Tudi Medicare in Medicaid plačata za elektivno operacijo.

Ulov je, da bo večina zdravstvenih načrtov plačala le za elektivno operacijo medicinsko potrebno in vaše zdravstveno zavarovanje se lahko razlikuje od mnenja kirurga.

Zakaj izbirna izbira kirurgije zmeda ljudi

Ljudje mislijo, da zdravstveno zavarovanje ne bo plačalo za elektivno kirurgijo, ker zamenjujejo izraz "izbirni" z izrazom "ni medicinsko potrebno". Niso ista stvar.

Elektivna operacija je kirurški postopek, ki ga lahko izberete ali izberete (izvoli) ne bi imeli. Nekatere izbirne operacije so medicinsko potrebne; nekateri niso.

Vsak zdravstveni načrt bo imel nekoliko drugačno opredelitev medicinsko potrebnega. Na splošno pa je nujno potreben kirurški postopek:

• Zdravi ali diagnosticira bolezen, poškodbo, deformacijo, bolezen ali pomembne simptome, kot je huda bolečina.
• Morda bo potrebno, da vaše telo deluje tako, kot naj bi delovalo, ali čim bližje temu.

Primeri izbirne kirurgije in medicinsko potrebne operacije

• Izbirno in medicinsko potrebno. Imate hud artritis kolena. Poskusili ste zdravljenje, kot so skupne injekcije, nesteroidna protivnetna zdravila in celo izgubili težo. Imate težave z dvigovanjem in spuščanjem po stopnicah na verandi. Vaš ortopedski kirurg pravi, da potrebujete zamenjavo kolena. Operacijo načrtujete za naslednji september, ker vaši vnuki pridejo na obisk čez poletje in ne želite, da se med obiskom okreva.
  • Operacija je medicinsko potrebna, ker jo potrebujete, da lahko koleno deluje čim bližje načinu delovanja. Operacija je izbirna, ker jo lahko odložite do septembra, odločite se, da jo boste imeli naslednji teden, ali pa se boste odločili, da se boste odpovedali temu, in samo se okopajte okoli in ste v bolečini. Večina zdravstvenih načrtov bi pokrivala to operacijo.
• Neizbežni in medicinsko potrebni. Strel si v vrat v nesreči z lovom. Izgubljate veliko krvi in ​​imate težave z vzdrževanjem dihalnih poti. S helikopterjem vas odpelje v center za travme, kjer vas hitro odpeljejo na operacijo.
  • Ta nujna operacija ni bila izbirna. Če bi se odločili za opustitev operacije, bi umrli - hitro. Operacije ni bilo mogoče odložiti. Pravzaprav, imeli ste srečo, da ste celo živeli v operacijski dvorani. Operacija je bila medicinsko potrebna za nadzor krvavitve, zaščito dihalnih poti in popravilo škode, ki jo je povzročila strelna rana. Večina zdravstvenih načrtov bi zajemala to operacijo, čeprav lahko glede na okoliščine nesreče obstaja tudi vprašanje strelčeve odgovornosti.
• Izbirni, vendar ne medicinsko potrebni. Vidite znake staranja in se ne počutite dobro glede svojega pogleda. Poskusili ste Botox in dermalna polnila, vendar se vam zdi, da bi lahko izgledali bolje. Plastični kirurg meni, da je popolna facelifting edini postopek, ki lahko povzroči želeni učinek. Razporedite ga za naslednji mesec.
  • Facelift ni medicinsko potreben, ker vaš obraz deluje čisto dobro. Lahko dobro zaprete in odprete veke, v usta dobite hrano in jo shranite. Facelift je izbirni, ker ga lahko izberete ali se odločite, da ga ne boste imeli. Večina zdravstvenih načrtov bi to operacijo zanikala. Verjetno boste morali sami plačati.

Večina zdravstvenih načrtov bo zajemala elektivno operacijo, ki je medicinsko potrebna, dokler upoštevate zdravstvena pravila zdravstvenega načrta. Če vaš zdravstveni načrt zahteva predhodno dovoljenje, ga dobite. Če vaš zdravstveni načrt zahteva, da uporabite omrežnega ponudnika, to storite. Če se vaš zdravstveni načrt ne strinja, da je operacija nujna, je malo verjetno, da bi jo plačali.

Tudi če zdravstveni načrt pokriva elektivno operacijo, le redko plača 100% stroškov. Za izbirni kirurški postopek veljajo dogovori o delitvi stroškov zdravstvenega načrta, zato boste morda morali plačati odbitek ali sozavarovanje.

Siva območja

Včasih zdravstveni načrt lahko pokriva elektivno operacijo, čeprav to ni tehnično medicinsko potrebno. Na primer, večina zdravstvenih zavarovanj zajema rekonstrukcijo dojk ali kirurgijo dojk po mastektomiji zaradi raka dojke. Mnogi zdravstveni načrti pokrivajo sterilizacijske operacije, kot je podvezovanje cevi in ​​vazektomija.

Včasih se vam zdi, da je postopek medicinsko potreben, vendar se pregledovalnik zdravstvene nujnosti vašega zdravstvenega zavarovanja ne strinja. V teh primerih imate pravico do pritožbe na to odločitev.

Zdaj, ko veste, da zdravstveno zavarovanje plačuje za elektivno kirurgijo, poglejte, katere druge napačne predstave imate o zdravstvenem zavarovanju.