Zakaj vaše zdravstveno zavarovanje ne bo plačalo za vašo oskrbo

Ko zdravnik priporoči test, zdravila ali postopek in vaše zdravstveno zavarovanje ne bo plačalo za to, je lahko zastrašujoče. Če obstaja alternativni test, zdravila ali postopek, ki bo deloval in vaš zdravstveni načrt bo zajemal, je ta situacija le razdražljiv nadlog. Ampak, če je test, zdravilo ali postopek samo stvar, ki bo delovala, lahko situacija ogrozi življenje.

Ko se vam ta trditev ali zavrnitev pred odobritvijo zgodi, je običajno, da ste jezni in se želite boriti proti zanikanju. Preden pa porabite energijo za to bitko, najprej preverite, kaj točno se je zgodilo in zakaj vaš zdravstveni načrt ne bo plačal.

Medtem ko boste preiskovali vzrok za zavrnitev zahtevka ali zavrnili vašo zahtevo za predhodno avtorizacijo, boste pridobili dragocen vpogled v standarde zdravljenja za vašo posebno zdravstveno težavo, pa tudi, kako vaše zdravstveno zavarovanje »misli«. bolj kompetenten bojevnik, če bo potrebno boriti se z vašo zdravstveno zavarovalnico.

Razlogi, zakaj vaše zdravstveno zavarovanje ne bo plačalo za nego, za katero vaš zdravnik pravi, da ga potrebujete

1. Kar potrebujete, ni pokrita korist vašega zdravstvenega načrta.

Če vaš zdravstveni načrt zavrača vašo zahtevo ali zavrne vašo zahtevo za predhodno avtorizacijo iz tega razloga, je v bistvu trditev, da vaš pravilnik ne zajema tega testa, zdravljenja ali droge ne glede na okoliščine.

Vaš zavarovatelj treba natančno vedeti, kakšne koristi ponuja vaša politika in kaj ne pokriva, vendar včasih je zavarovalnica napačna. Previdno preverite svojo politiko. Če je vaše zdravstveno zavarovanje opravljeno z vašim delom, preverite pri službi za zaposlene, ali imate dejansko kritje za storitev, za katero vaše zdravstveno zavarovanje ne krije.

V Združenih državah Amerike morajo majhni skupinski in individualni zdravstveni načrti zdaj pokrivati ​​bistvene koristi za zdravje, vendar pa načrti delodajalcev, ki temeljijo na velikih skupinah, in načrti, ki so bili sprejeti na podlagi dedovanja, ne zagotavljajo enake pokritosti.

Če menite, da vam zavračajo koristi, ki jih prinaša politika, ki jo pravzaprav imate, upoštevajte postopek pritožbe, ki ga opisuje knjižica zdravstvenega načrta. Prav tako se obrnite na službo za pomoč zaposlenim, če je vaša pokritost na delovnem mestu, ali vaš državni zavarovalniški pooblaščenec, če vaše zavarovanje ne temelji na delovnem mestu.

2. Nega ponudnika omrežja je dobila, ko je pokritost vašega zdravstvenega načrta omejena na ponudnike v omrežju.

Če imate HMO ali EPO, z zelo redkimi izjemami, je vaša pokritost omejena na ponudnike v omrežju, s katerimi je sklenjen vaš zdravstveni načrt. Vaše zdravstveno zavarovanje ne bo plačalo, če uporabljate ponudnika zunaj omrežja.

Če zahtevate predhodno avtorizacijo in je vaša zahteva za predhodno avtorizacijo zavrnjena zaradi izbranega ponudnika, lahko preprosto ponovno pošljete zahtevo z omrežnim ponudnikom in ne z ponudnikom zunaj omrežja.

Vendar, če ste že prejeli pomoč in vaš zdravstveni načrt ne bo plačal vašega zahtevka, ker ste odšli iz omrežja, boste imeli težji boj v rokah. Morda ste uspešni, če lahko pokažete, da noben ponudnik v omrežju ni mogel zagotoviti te določene storitve, tako da ste morali iti izven omrežja. Prav tako ste lahko uspešni, če lahko pokažete, da je bilo nujno, in obiskali ste najbližjega ponudnika, ki je sposoben opraviti potrebno oskrbo.

3. Vaš zdravstveni načrt ne predvideva, da bi bil test, zdravljenje ali zdravilo medicinsko potrebno.

Če je vaš zahtevek ali zahteva za predhodno avtorizacijo prejela medicinsko nujno zavrnitev, se zdi, da vaše zdravstveno zavarovanje ne bo plačalo, ker misli, da res ne potrebujete oskrbe, ki jo je vaš zdravnik priporočil. To je lahko vaš zdravstveni načrt, vendar morda ne.

Obstaja nekaj razlogov za zavrnitev medicinske nujnosti, ki je ni resnično pomeni, da vaš zdravstveni načrt meni, da je oskrba nepotrebna. Da bi ugotovili, kaj točno pomeni, da vaše medicinsko zanikanje pomeni, boste morali kopati. Dobra novica je, da vam ta kopija lahko pokaže pot do odobritve vaše zahteve za predhodno avtorizacijo ali do plačila vašega zahtevka, če ste rahlo prilagodili vaš pristop.

Več o tem lahko preberete v razdelku »Zakaj moj zdravstveni načrt pravi oskrbo, ki jo potrebujem?«

4. Vaš zdravstveni načrt vas ne prepozna kot koristnega člana in druge zamenjave.

Ta vrsta scenarija je pogostejša, kot bi si večina predstavljala. V današnjem kompleksnem sistemu zdravstvenega varstva morajo informacije o vaši pokritosti pravilno potekati od vašega delodajalca, zavarovalnega posrednika ali borze zdravstvenega zavarovanja do vašega zdravstvenega načrta. Če se na poti pojavlja napaka ali zamuda, se lahko zdi, da nimate zdravstvenega zavarovanja, čeprav dejansko delate.

V skladu s tem je običajno, da zdravstvene zavarovalnice oddajajo zdravniško družbo za upravljanje odločitev o tem, ali bo vaš test, zdravljenje ali zdravilo zajeto. V tem primeru morajo informacije o vaši pokritosti potekati pravilno iz vašega zdravstvenega načrta v izvajalca zdravstvene oskrbe. Podobno se morajo informacije o vašem zdravstvenem stanju pravilno napotiti iz urada vašega zdravnika v zdravstveni načrt ali njegovega zdravstvenega izvajalca. Vsaka napaka pri pretoku teh informacij lahko povzroči zavrnitev zahtevka ali zavrnitev vaše zahteve za predhodno dovoljenje.

Dobra novica je, da so lahko te zavrnitve zahtevkov ali zavrnitve vnaprejšnjega pooblastila razmeroma enostavno preobrniti, ko boste točno razumeli, v čem je težava. Če želite več informacij, glejte razdelek »Kako neumne mešanice povzročijo zavrnitev zahtevka za zdravstveno zavarovanje«.

5. Vaše bivanje v bolnišnici je bilo napačno uvrščeno med bolnišnično in opazovalno.

Če Medicare ali vaš zdravstveni načrt nočejo plačati bivanja v bolnišnici, je razlog morda razlog za nesoglasje glede pravilnega stanja vaše hospitalizacije kot pa nesoglasje glede tega, ali ste oskrbo dejansko potrebovali. Ko se pacienti namestijo v bolnišnico, so jim tudi dodeljeni statusa opazovanja ali status bolnika v skladu s kompleksnim sklopom pravil in smernic.

Za bolnišnico in zdravnika, ki sprejema zdravilo, je običajno, da verjamejo, da bi morali biti sprejeti v bolnišnični status, medtem ko Medicare ali vaš zdravstveni načrt misli, da bi morali biti hospitalizirani v stanju opazovanja.Tukaj je ulov: če ste sprejeti napačen status, lahko vaš zdravstveni načrt ali Medicare zavrne plačilo celotnega sprejema, čeprav se vaša zavarovalnica strinja, da ste potrebovali oskrbo, ki jo je bolnišnica zagotovila. To je nekako tehnična napaka.

Več o tem opazovanju v primerjavi s problemom bolnišničnega statusa v »Bolnišnično stanje v statusu opazovanja? Plačali boste več."

Kdaj morate uporabljati zdravniško pomoč pri plačevanju?

Da, v Združenih državah Amerike obstaja zdravstvena oskrba

7 Napake pri preprečevanju zdravstvenega zavarovanja