Pasti kopiranja in lepljenja v elektronskih zdravstvenih zapisih

Copy-paste je ena izmed najbolj uporabnih funkcij, ki so na voljo uporabnikom katerega koli elektronskega dokumentacijskega sistema. Zdravniki uporabljajo elektronske zdravstvene evidence (EHR), da dokumentirajo podrobnosti o srečanju z zdravstvenim varstvom. Takšni podatki vključujejo simptome, ki jih pacient poroča, fizični pregled, rezultate testov, diagnozo, oceno in načrte zdravljenja. Kadar je pacientova težava ponavljajoča se ali kronična, mora klinični zdravnik ponavadi dokumentirati posodobitve o istem problemu.

Da bi povečali učinkovitost, lahko zdravnik s kopiranjem prilepi dele dokumentacije iz enega zapisa v drugega.

Čeprav je kopiranje prilepljeno orodje za zaposlene klinične delavce, lahko povzroči netočne, zavajajoče in potencialno nevarne napake v EZK. Prav tako so se pojavile pomisleke glede medicinskih sester, ki uporabljajo kopirno pasto in kopijo v listih pretokov, zaradi česar se lahko prenesejo potencialno netočne ali zastarele informacije. Ta članek se bo osredotočil na klinične pasti neprimernega kopiranja.

Zastarele informacije, ki vplivajo na pacientovo nego

Glavna težava je, da informacije, ki so bile nekoč točne, postanejo netočne, če niso posodobljene, da bi odražale trenutno stanje bolnika. Z copy-paste je preveč preprosto posredovati informacije in zanemarjati posodobitev.

Na primer, upoštevajte naslednji opis bolnika, ki je bil hospitaliziran zaradi pljučnice, ki na tretjem dnevu bolnišnice razvije otekanje leve noge. Zdravnik naroči ultrazvok, da ugotovi, ali je otekanje nog posledica globoke venske tromboze (krvnega strdka).Kratek povzetek na koncu zdravniške opombe vključuje opis bolnikovega zdravljenja pljučnice in naslednjo izjavo:

»Otekanje leve noge. Naročen je bil ultrazvok z venskim Dopplerjem."

Kasneje tisti dan zdravnik izve, da je ultrazvok negativen.

Naslednji dan, da bi prihranila čas, uporablja funkcijo kopiraj-prilepi in vstavi v beležko isti povzetek iz prejšnjega dne. Ampak zanemarja posodobiti opombo z rezultati ultrazvoka.

Ker podatkov ni posodabljala, je evidenca zdaj zastarela in zato netočna. Navaja, da je ultrazvočni status "urejen", vendar je bil ultrazvok dejansko opravljen in rezultati so znani.

Manj in manj ročno je vpisanih zapisov EHR

Zastareli, netočni medicinski zapisi lahko vplivajo na varnost bolnikov, še posebej, če se drugi zdravniki (kot so strokovnjaki in svetovalci) zanašajo na obvestilo, da bi bili na tekočem z bolnikovim napredkom. Možnost napake se pomnoži, če se netočne informacije razširjajo po celotnem zapisu pacienta v EZK in drugih povezanih zdravstvenih informacijskih sistemih.

Do te težave lahko pride v bolnišničnih in ambulantnih evidencah. Leta 2013 je docent Daryl Thornton z univerze Case Western Reserve University v Clevelandu vodil študijo, ki je ugotovila, da je 82 odstotkov beležk na enoti intenzivne nege, ki so jo ustvarili rezidenčni zdravniki (na usposabljanju), in 74 odstotkov zapisov, ki so jih ustvarili zdravniki (popolnoma usposobljeni). vsaj 20 odstotkov prepisanih informacij v poglavju, ki vsebuje oceno in načrt. Avgusta 2017 je bila objavljena tudi študija v Journal of American Medical Association (JAMA), ki je pokazala, da je stanje, ki se nanaša na kopiranje in lepljenje podatkov, še vedno zaskrbljujoče.

Raziskovalci z Univerze v Kaliforniji v San Franciscu so analizirali zapise o bolnikovem napredku, ki jih je napisalo 460 zdravnikov v obdobju 8 mesecev. Ugotovili so, da je bilo ročno vnesenih manj kot petino zapiskov. Pogosto so zdravniki kopirali ali uvažali svoje vnose. Prebivalci so te tehnike uporabljali pogosteje kot študenti medicine, prvi pa je ročno vnesel nekaj več kot 10 odstotkov svojih zapisov.

Še ena pomanjkljivost copy-paste je, da odvrne zdravnike od opravljanja veščin kritičnega mišljenja pri analiziranju, povzemanju in sporočanju bolnikovega stanja v teku. Z uporabo copy-paste lahko opombe o napredku zlahka postanejo napihnjene z nepotrebnimi, zastarelimi informacijami, hkrati pa zakrijejo najpomembnejše podrobnosti o bolnikovem statusu.

Priporočila za najboljšo prakso za omejitev tveganj

Združenje American Health Information Management priporoča, da “ Uporaba funkcije copy / paste v EZK bi morala biti dovoljena le ob prisotnosti močnih tehničnih in upravnih kontrol, ki vključujejo organizacijske politike in postopke, zahteve za sodelovanje pri usposabljanju in izobraževanju uporabnikov ter stalno spremljanje. ”

Medtem ko lahko kopiraj-pasta v določenih okoliščinah poveča učinkovitost, je treba te koristi pretehtati glede na možnost oblikovanja zastarele, netočne in nepotrebno dolge dokumentacije v EZK.

Za večjo varnost bolnikov in kakovost opomb so bile predlagane različne strategije. Na primer, v skladu s trenutnimi bolnišničnimi in institucionalnimi politikami bi morala biti kopirana in uvožena vsebina jasno prepoznavna, prvotni avtor, čas in datum vpisa pa je treba zabeležiti. Prav tako se mora končni avtor zavedati, da je odgovoren za vso vsebino podpisanega dokumenta. To bi moralo spodbujati zdravnike, da skrbno posodabljajo in pregledujejo svoje opombe. Številne velike zdravstvene ustanove zdaj prav tako prepovedujejo ali omejujejo študente pri kopiranju zapisov.

Na splošno je bil zaželen premišljen in merjen pristop, ki mora vključevati izobraževanje osebja in skrbno spremljanje not.

• Deliti
• Flip
• E-naslov
• Besedilo

Ali je bila ta stran v pomoč? Hvala za povratne informacije! Kaj vas skrbi? Viri članka

• Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, et al. Priporočila glede varne prakse za uporabo kopiranja naprej s podpornimi listi zdravstvene nege v bolnišničnih nastavitvah. Jt Com J Qual Patient Saf. 2017;43:375-385.
• Ameriško združenje za upravljanje zdravstvenih informacij. Ustrezna uporaba funkcije kopiranja in lepljenja v elektronskih zdravstvenih zapisih. 2014.
• Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Razširjenost kopiranih informacij s strani udeležencev in rezidentov v opombah o napredku pri kritični oskrbi. Crit Care Med. 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
• Wang M, Khanna R, Najafi N. Označevanje izvora besedila v elektronskih zapisih o napredku zdravja. JAMA Interna medicina. 2017;177(8):1212-1213.
• Weis J, Levy P. Teme v praktičnem upravljanju: kopiranje, lepljenje in klonirane opombe v elektronskih zdravstvenih zapisih. Prsni koš. 2014;145:632-638.