Zamenjava hormonov pri menopavzi

Delovna skupina za preventivne storitve v ZDA - najpomembnejši nacionalni organ za klinične preventivne storitve - je ponovno potrdila svojo predhodno ugotovitev o hormonskem nadomestnem zdravljenju v menopavzi za preprečevanje kroničnih bolezni. Delovna skupina je ponovno izdala to strategijo z oceno „D“ v pismu, ki navaja priporočilo proti njej na podlagi razpoložljivih dokazov.

Uporaba zelo specifičnih in visokih dokaznih standardov in obravnavanje vprašanja, ali se hormonsko nadomestilo (HR) lahko priporoča „na splošno“ vsem ženskam v menopavzi za preprečevanje bolezni srca, raka, sladkorne bolezni, demence, osteoporoze, in tveganje za prezgodnjo smrt, povezano s katerim koli od teh, je Task Force zagotovo prav. Odgovor na to vprašanje v razpoložljivih dokazih je: ne. Obstaja veliko možnih koristi hormonskega nadomestka, vendar je veliko potencialnih škodljivih učinkov, in na splošno, podatki iz največjih in najboljših randomiziranih preskušanj kažejo na čisto korist.

Toda medtem ko je odgovor delovne skupine lahko dokaj nedotakljiv, je njihovo vprašanje druga stvar. Ali je ugotovitev o menjavi hormona v menopavzi na splošno, za vse ženske na splošno, zanesljivo prevedena v dober nasvet za katero koli žensko? Po mojem mnenju ne. Medtem ko sklepna ugotovitev projektne skupine logično izhaja iz dokazov, ki izpolnjujejo njihove visoke standarde, se lahko izpodbijajo tudi omejitve teh dokazov. Številni pomembni premisleki so še neznani, premalo raziskani ali preprosto spregledani v morju podatkov.

Štiri pasti

Z vsem dolžnim spoštovanjem delovne skupine in njenim zaključkom se strinjam s kolegi, da obstaja potencialna škoda v skupni sodbi proti zamenjavi hormonov. Menim, da je priporočilo delovne skupine odvisno od štirih pasti:

1) Lumping Versus razdelitev

Kadar interpretiramo podatke o populaciji, obstajajo neizogibne nevarnosti v dveh nasprotujočih si smereh: lumping in splitting. Lumping je, ko so zelo različni člani velike skupine obravnavani enako. Delitev je takrat, ko se upošteva pomembnost variacije znotraj skupine, običajno s pomočjo analize podskupin.

Ker je naloga delovne skupine, da izda priporočilo, ki se nanaša na celotno prebivalstvo ali njegov večji del, so nagnjeni k obveznostim združevanja.

Kakšne obveznosti? Njihov sklep o hormonskem nadomestku temelji predvsem na največjem randomiziranem preskušanju na to temo Pobuda za zdravje žensk. Toda ta poskus so vključevali starejše in mlajše ženske; ženske, ki so začele HR takoj po menopavzi, in tiste, ki so jo začeli desetletje pozneje; ženske, ki so bile podvržene histerektomiji in so tako lahko same jemale estrogen; in ženske z nedotaknjeno maternico, ki je morala kombinirati estrogen in progesteron.

Ali imajo vse te različne ženske enake rezultate od HR? Daleč od tega. Kolegi in jaz smo v letu 2013 objavili analizo American Journal of Public Health, ki temelji na podatkih iz Pobude za zdravje žensk, vendar se osredotoča na dolgoročne rezultate pri ženskah, ki so imele histerektomijo in so jemale samo estrogen. Ko so te ženske začele z zdravljenjem estrogena okoli ali pred starostjo 50 let, mediana časa nastopa menopavze, so doživeli zelo pomembno zmanjšanje tveganja smrtnosti zaradi vseh vzrokov.Naša razlaga je bila, da za to skupino žensk, ki so številne v več deset milijonih v Združenih državah, neuspeh pri uporabi nadomestka estrogena povzroča več deset tisoč prezgodnjih smrti vsako desetletje. Takšne so nevarnosti zmešnjavanja.

2) Baby in Bathwater

Tesno povezana pasta je neuspeh pri razlikovanju med otrokom in vodo za kopanje na poti do povzetka sodbe. Podatki iz preizkusov, na katerih temelji priporočilo delovne skupine, kažejo na pomembnost starosti ob zamenjavi hormona, časovni razpored v povezavi z nastopom menopavze, ter ali je treba kombinirati estrogen in progesteron. Medtem ko priporočilo vsem ženskam, naj izkoristijo kadrovsko službo, ne bi odtekale vode, generično priporočilo proti rešitvi otroka ni.

3) Newtonov tretji zakon

Znani tretji zakon gibanja je: za vsako dejanje enaka in nasprotna reakcija. V preteklem stoletju smo prešli od prevladujoče zadržanosti glede nadomeščanja hormonov, do razširjenega navdušenja na podlagi opazovalnih poskusov, nazaj do prevladujoče zadržanosti na podlagi randomiziranih preskušanj. Medtem ko je vsako takšno nihanje nihala obveščeno s tekočimi informacijami in podatki, je deloma tudi reakcija na predhodno nihanje v nasprotni smeri. Znanstveno mnenje morda ni tako popolnoma nagnjeno k temu preprostemu zakonu gibanja kot blok flotam, toda tudi moja perspektiva ni povsem imuna na to.

4) Odsotnost dokazov in dokazov o odsotnosti

Visoki standardi za raziskave, ki jih obravnava projektna skupina, zagotavljajo, da bodo dokazi, ki jih bodo uporabljali, dobri. Toda kakšna jamstva so zagotovljena glede odsotnosti dokazov, ki so ključni za odločitev, ki je temeljito obveščena? Nobenega, res. Seveda mora projektna skupina odločiti, ali so razpoložljivi dokazi zadostni za podkrepitev jasnega sklepa, in imajo celo črne ocene, ki označujejo, kdaj ni. Vendar še vedno proces preverjanja dokazov zlahka povezuje odsotnost dokazov o dokazih o odsotnosti.

To v tem posebnem kontekstu pomeni, da so skoraj vsi podatki o randomiziranih preskušanjih, ki naj bi obravnavali „hormonsko nadomestitev“, dejansko omejeni na eno specifično, slabo znano različico hormonskega nadomestka: uporabo premarina (oblika estrogena). konje, ne ljudi) in Provera (medroksiprogesteron acetat, sintetični progesteron z visokim potencialom). Kombinacija teh je znana kot »Prem / Pro«. Ali nas, kar vemo o teh posebnih hormonih, v celoti obveščamo o vseh drugih? Ne, ne, to je tisto, kjer ni dokazov. Delovna skupina je obravnavala „odsotne dokaze“, kot da smo prepričani, da se ujema z mnenjem, da obstajajo zanesljivi dokazi o odsotnosti koristi nadomestitve hormonov, tudi če se uporabljajo boljši pripravki. Preprosto dejstvo je, da res ne vemo.

Odločanje o tem, kaj je prav za vas

Podobno kot zgornje pasti, se zdi, da priporočilo delovne skupine ne daje dovolj pozornosti trem bistvenim prednostnim nalogam - prednostnim nalogam, ki lahko posredujejo vaše osebne odločitve:

1) Kaj točno?

Strokovnjaki se večinoma strinjajo, da se hormonski pripravki po učinkih zelo razlikujejo. Podatki o poskusih naključnih poskusov preprosto niso na voljo za večino priprav, ki jih strokovnjaki običajno priporočajo. Čeprav ne moremo zagotovo vedeti, da alternativni pripravki prenašajo odločilno zmanjšanje tveganja kroničnih bolezni, kadar Prem / Pro ne, preizkusi Prem / Pro ne morejo izključiti take koristi. Tudi pri razpoložljivih podatkih so učinki estrogena in progesterona v primerjavi s samim estrogenom izrazito različni.

2) Kdaj točno?

Učinki hormonskega nadomestka se občutno razlikujejo od časa. Uporaba pri mlajših ženskah, v času menopavze, daje veliko več koristi in manj tveganja kot kasnejša uporaba. Velika randomizirana preskušanja so bila značilna za bolj pozno uporabo, medtem ko so podatki iz teh skupin združevali.

3) Kdo točno?

Ženske, ki so imele histerektomijo, lahko jemljejo estrogen brez progesterona. Čim prej pride do menopavze, večja je očitna potencialna korist zamenjave hormonov. Neto učinek na osebno tveganje je verjetno odvisen od družinske anamneze in profila tveganja. Čeprav je projektna skupina dolžna zagotoviti usmerjanje na ravni prebivalstva, je to problematično, kadar je najboljši pristop k preprečevanju visoko prilagojen. To je tudi sklep, ki so ga sprejele vodilne organizacije, namenjene zdravju žensk, in specifično vprašanje tveganj, povezanih z menopavzo.

Nazadnje, HR se pogosto uporablja za zdravljenje simptomov, ne pa za zmanjšanje tveganja za kronične bolezni. Odmevno priporočilo proti uporabi človeških virov za enega lahko nenamerno in neustrezno izgovori tako ženske kot njihove zdravnike, da jih ne uporabljajo za druge. Čeprav HR ne zmanjšuje tveganja kroničnih bolezni za ženske na splošno, tudi ne povečuje veliko; gre samo za "pranje". Nekatera tveganja se dvignejo, drugi gredo dol. Kratkoročna uporaba HR za lajšanje simptomov menopavze ostaja izvedljiva, razumna in na splošno nizko tvegana možnost.

Vse od tega je, da je delovna skupina ustvarila zanesljiv, na dokazih temelječ odgovor na dano vprašanje o ženskah na splošno, vendar to vprašanje morda ni pravo za vsako žensko posebej. Za vse je priporočljiva uporaba načinov življenja za zmanjšanje tveganja kronične bolezni, za nekatere pa se lahko priporoči tudi HR. Najboljši način za optimizacijo osebnega odgovora je vprašati zdravnika, kaj je smiselno ne za prebivalstvo, ampak za vas.