Diagnostična skupina in kako deluje

DRG ali diagnostična skupina je način, kako Medicare in nekatere zdravstvene zavarovalnice kategorizirajo stroške hospitalizacije in določijo, koliko plačati za bolnišnično bivanje. Namesto da bolnišnici plačuje za to, kar je skrbela za hospitaliziranega pacienta, Medicare bolnišnici plača fiksni znesek na podlagi bolnikovega DRG ali diagnoze.

Če bolnišnica bolnika zdravi, medtem ko porabi manj kot plačilo DRG, ustvarja dobiček. Če bolnišnica porabi več kot plačilo DRG za pacienta, izgubi denar.

Ozadje

Pred leti, ko ste bivali v bolnišnici, bi bolnišnica Medicareju ali vaši zavarovalnici poslala račun, ki je vključeval stroške za vsak pas, rentgen, alkoholne blazinice, spanje in aspirin, kot tudi za sobno ceno vsak dan, ko ste bili v bolnišnici.

To je spodbudilo bolnišnice, da vas čim dlje ostanejo v bolnišnici in da ste v bolnišnici storili čim več za vas. Konec koncev, več kot ste bili v bolnišnici, več denarja je bolnišnica plačevala za sobo. Več postopkov, ki ste jih opravili v bolnišnici, več je bilo pripomočkov za bandažiranje, rentgenskih žarkov in alkohola, ki ste jih uporabili.

Z naraščanjem stroškov zdravstvene oskrbe je vlada iskala način za obvladovanje stroškov, hkrati pa je bolnišnice spodbujala k učinkovitejši oskrbi. Posledica tega je bila DRG. Od osemdesetih let 20. stoletja so DRG-ji spremenili način, kako Medicare plačuje bolnišnicam.

Namesto da bi plačevali vsak dan, ko ste v bolnišnici in vsakem band-aidu, ki ga uporabljate, Medicare plača en znesek za vašo hospitalizacijo v skladu z vašo DRG, ki temelji na vaši starosti, spolu, diagnozi in vključenih kirurških postopkih.

Izzivi Medicare

Zamisel je, da vsaka DRG zajema bolnike, ki imajo klinično podobne diagnoze in katerih oskrba zahteva podobno količino sredstev za zdravljenje. Sistem DRG je namenjen standardizaciji povračila stroškov za bolnišnice, pri čemer je treba upoštevati, kje se nahaja bolnišnica, kakšne vrste bolnikov se zdravijo in druge regionalne dejavnike.

Izvajanje sistema DRG ni bilo brez izzivov. Metodologija povračil je vplivala na spodnje meje številnih zasebnih bolnišnic, zaradi česar so nekateri usmerili svoje vire v storitve z višjimi dobički.

Da bi se temu izognili, je Zakon o dostopni oskrbi (ACA) uvedel plačilne reforme Medicare, vključno z združenimi plačili in odgovornimi organizacijami za nego. Kljub temu pa DRG ostajajo strukturni okvir sistema plačil v bolnišnici Medicare.

Kako se izračunajo plačila DRG

Medicare se začne z izračunom povprečnih stroškov virov, ki so potrebni za zdravljenje bolnikov z zdravili Medicare v določeni DRG. Ta osnovna obrestna mera se nato prilagodi na podlagi različnih dejavnikov, vključno z indeksom plač za določeno območje (bolnišnica v New Yorku plača višje plače kot bolnišnica na podeželju v Kansasu, in to se odraža v stopnji plačil, ki jo dobi vsaka bolnišnica. za isti DRG).

Za bolnišnice na Aljaski in na Havajih se celo del plačanega osnovnega zneska osnovnega plačila DRG prilagodi s faktorjem življenjskih stroškov. Obstajajo tudi prilagoditve osnovnega plačila za DRG, če bolnišnica zdravi veliko število nezavarovanih pacientov ali če je bolnišnica za poučevanje.

Osnovni stroški DRG se letno preračunajo in izpustijo bolnišnicam, zavarovalnicam in drugim ponudnikom zdravstvenih storitev prek centrov za storitve Medicare in Medicaid (CMS).

Primer delovanja DRG-jev

Poenostavljena različica je taka: gospod Koff in gospod Flemm sta bila sprejeta v isto bolnišnico za zdravljenje pljučnice. Koffa so zdravili in izpustili v dveh dneh. Bolnišnica gospoda Flemma je trajala 10 dni.

Ker imata gospod Koff in gospod Flemm isto diagnozo, imata isti DRG. Na podlagi te DRG, Medicare bolnišnici plača isti znesek za gospoda Koffa kot za gospoda Flemma, čeprav je bolnišnica porabila več denarja in zagotovila 10 dni oskrbe g.

Z DRG Medicare plača hospitalizacijo na podlagi diagnoze, ki jo je bolnik hospitaliziral zaradi zdravljenja, ne pa na podlagi tega, koliko je bolnišnica naredila za zdravljenje bolnika, koliko časa je bil bolnik hospitaliziran ali koliko je bolnišnica skrbela za bolnika..

V primeru gospoda Koffa je bolnišnica morda imela majhen dobiček. Plačilo na podlagi DRG je bilo verjetno nekoliko večje od dejanskih stroškov dvodnevnega bivanja gospoda Koffa.

V primeru g. Flemma je bolnišnica verjetno izgubila denar. Bolnišnici je zagotovo stalo več, da bi skrbela za gospoda Flemma za 10 dni kot plačilo, ki ga je prejel DRG.

Vpliv DRG na zdravstveno varstvo

Plačilni sistem DRG spodbuja bolnišnice, da postanejo učinkovitejše pri zdravljenju bolnikov in bolnišnicam odvzame spodbudo za prekomerno zdravljenje bolnikov. Vendar pa je to meč z dvema robovoma, saj bolnišnice zdaj želijo čim prej razrešiti bolnike in so včasih obtožene, da bolnike odpuščajo domov, preden so dovolj zdrave, da se lahko varno vrnejo domov.

Medicare ima veljavna pravila, ki kaznujejo bolnišnico, če je bolnik ponovno sprejet z isto diagnozo v 30 dneh. To naj bi odvračalo od predčasno odpuščanja, kar se pogosto uporablja za povečanje stopnje zasedenosti postelj.

Poleg tega mora v nekaterih DRG bolnišnica del plačila za DRG deliti z rehabilitacijskim centrom ali izvajalcem zdravstvene oskrbe na domu, če bolnika izpusti v bolnišnični rehabilitacijski center ali z domačo zdravstveno podporo.

Ker je mogoče bolnika odpustiti iz bolnišnice prej s storitvami bolnišnične rehabilitacijske ustanove ali domačega zdravstvenega varstva, bolnišnica to želi storiti, ker je bolj verjetno, da bo dobiček iz plačila DRG. Vendar pa Medicare od bolnišnice zahteva, da del plačila DRG deli z rehabilitacijskim centrom ali izvajalcem zdravstvenega varstva na domu, da bi nadomestil dodatne stroške, povezane s temi storitvami.

Kako DRG določa, kakšna je plačana bolnišnica