Oligometastatični rak prostate

V zadnjih petnajstih letih se moderno razmišljanje o zdravljenju zgodnjih faz metastaz prostate spreminja. Različne študije kažejo, da manjšina bolnikov z metastazami v zgodnji fazi ni razširjena mikroskopsko metastaz, kot je bilo verjetno prej. Zato lahko manjšino moških z manj kot petimi metastazami še vedno zdravimo z agresivnim zdravljenjem z uporabo sevanja ali kirurškega posega za izkoreninjenje metastaz.

Oligometastaze

Možnost, da so nekateri bolniki z zgodnjo metastatsko boleznijo še vedno ozdravljivi, se imenuje oligometastaze. Sposobnost oligometastaze je dokazana z različnimi vrstami raka, vključno z rakom pljuč, debelega črevesa, melanoma in prostate. Nekateri posamezniki, katerih metastaze so bili zdravljeni s kirurškim posegom ali sevanjem, so prešli v dolgoročne remisije (del II te serije).

Zdravljenje z zdravilnimi učinkovinami je dejansko precej enostavno. Sevanje je na splošno lažje kot operacija, vendar so rakaste bezgavke potencialno odstranljive z operacijo. Omejevalni dejavnik je odvračanje dejstva, da se zdravljenje lahko izkaže za nesmiselno, če dejansko obstajajo nezaznane mikro-metastaze. Če pride do slednjega scenarija, se bo rak ponovil, ko bodo mikro-metastaze dovolj velike, da jih bo mogoče zaznati.

Druga skrb je, da obstaja tveganje neželenih učinkov, ki jih povzročajo zdravljenje. Toda, kadar se sevanje uporablja spretno in se zdravi le nekaj mest, so stranski učinki navadno majhni. Zdraviti je treba največ 4 ali 5 točk. Z večjim številom metastaz je velika verjetnost, da imajo mikro-metastaze. Druga skrb je, da zdravljenje kostnih metastaz lahko poslabša delovanje kostnega mozga, kjer je imunski sistem. Obsežno sevanje kosti je zato zelo slaba ideja. Če pa je področje zdravljenja kostnega mozga majhno, morajo biti dolgoročni učinki na imunski sistem zanemarljivi.

Oligometastaze so potencialno ozdravljive, vendar ne moremo vnaprej ugotoviti, katere oligometastatske bolnike bomo zdravili z agresivno terapijo. Čeprav večina moških z oligometastatsko boleznijo preide v popolno remisijo, ostane le manjšina trajno v remisiji. Zato je glede na trenutno razpoložljivo tehnologijo edini način za zdravljenje moških, ki imajo ozdravljive oligometastaze, zdravljenje zdravljenja vsem, ki so potencialni kandidati.

Protokoli za zdravljenje oligometastaz temeljijo na sevanju ali kirurškem posegu za izkoreninjenje vseh vidnih mest bolezni. Upoštevati je mogoče tako intenzivno-modulirano radioterapijo (IMRT) kot tudi stereotaktično terapijo (SBRT). IMRT je bil pogosto uporabljen za zdravljenje oligometastaz, ki se nahajajo v bezgavkah, medtem ko je SBRT bolj praktična (in morda tudi bolj učinkovita) možnost za zdravljenje kostnih metastaz. IMRT se daje v majhnih odmerkih v 6-8 tednih, medtem ko SBRT uporablja večji odmerek, ki ga dajemo v manjšem številu sej in je običajno zaključen v 2 tednih ali manj. Povečana učinkovitost SBRT je lahko posledica dejstva, da visoki odmerki sevanja, ki se izvajajo v kratkem času, povzročijo vnetno reakcijo, ki stimulira bolnikov imunski sistem.

Abskopski učinek

Dokazano je bilo, da SBRT aktivira tako prirojene kot prilagodljive imunske odzive. Študije so pokazale, da tudi pri eni ablativni dozi sevanja na tumor obstaja T-celični začetni učinek v izsuševalni limfati. Ta T-celični odziv lahko ustvari imunsko posredovano protitumorsko korist, pri kateri lahko bolnikov imunski sistem nato napadne raka v drugih delih telesa. Uporaba sevanja na enem mestu, ki povzroči krčenje raka na drugem področju telesa, se imenuje »Abskopski učinek«.

Hormonsko zdravljenje z zdravilom Lupron se pogosto doda sevanju zaradi izboljšanja učinka proti raku. Lupron potencialno doseže dve stvari: prvič, povečuje ubijalski učinek sevanja. Drugič, kroži po krvi, kjer lahko izkorenini zgodnjo mikro-metastatsko bolezen (adjuvantna kemoterapija z Taxoterom, ki kroži tudi skozi kri, da bi napadla mikro-metastatsko bolezen).

Rezultati z uporabo SBRT

Pregledal sem nekaj teorij o tem, kako lahko zdravljenje metastatske bolezni, ko obstaja le omejeno število metastatskih lokacij, koristno in v nekaterih primerih celo zdravilno. Na srečanju Ameriškega združenja za klinično onkologijo leta 2015 je dr. Daniel Henderson iz bolnišnice Royal Marsden v Londonu poročal o svojih izkušnjah z zdravljenjem 21 bolnikov z oligometastatskim rakom prostate z obsevanjem.

Dr. Henderson je opredelil oligometastatični rak prostate kot 1 do 3 mesta metastaz, ki se običajno pojavijo nekaj let po korenitem zdravljenju primarne bolezni s kirurškim posegom ali sevanjem, usmerjenim na prostato. V svoji predstavitvi je poudaril, da je standardno zdravljenje dolgotrajna terapija deprivacije androgena (ADT), ki je učinkovita pri nadzoru raka, vendar negativno vpliva na kakovost življenja, saj povzroča utrujenost, povečanje telesne mase, osteoporozo, izgubo mišične mase, vročino. utripanje in izguba libida.

V študiji je skupina dr. Henderson ocenila, kako dolgo lahko odložijo začetek ADT z zdravljenjem metastatskega mesta s terapijo s stereotaktičnimi žarki (SBRT), v upanju, da bo SBRT odložil napredovanje bolezni in preprečil potrebo po uporabi ADT.

Bolniki, ki so imeli zvišane vrednosti PSA po predhodni operaciji ali sevanju, so bili pregledani s F-holinom PET / CT. Nobeden od bolnikov ni prejemal predhodne hormonske terapije.

Ob dajanju SBRT je bil dan odmerek 30 Gy v 3 frakcijah s sistemom Cyberknife. Časovna zakasnitev pred začetkom ADT je ​​bila izračunana od trenutka SBRT. PSA smo preverjali vsake tri mesece in po potrebi izvedli dodatno skeniranje s F-holinom PET / CT.

Paliativna ADT za metastatsko bolezen

Od 21 bolnikov je 6 bolnikov prejelo 3 do 6 mesecev ADT skupaj s SBRT. Večina moških je imela samo eno oligometastatično mesto, večina metastatskih lokacij pa je bila v limfnih vozlih in ne v kosteh. Skupno je bilo skupaj 8 kostnih lezij in 20 zdravljenih mest na bezgavkah. Pri povprečnem spremljanju 16,7 meseca 81% (17 bolnikov) ni potrebovalo nobenega zdravljenja z ADT. Mediana preživetja brez ADT je ​​28 mesecev za celotno skupino. 20 bolnikov je imelo po zdravljenju zmanjšanje PSA. Mediani odstotek znižanja PSA je bil 84-odstoten. Ni bilo opaziti nobene hude toksičnosti sevanja nad 2. stopnjo. Incidenca CTCAE toksičnosti stopnje 1 in 2 (glejte spodaj *) je bila 29% (6 bolnikov) oziroma 5% (1 bolnik). Opazili niso nobene toksičnosti stopnje 3 ali več. Na splošno so dr. Henderson in njegova skupina menili, da je SBRT dobro prenašan in koristen pri odložitvi začetka hormonske terapije.

Ta študija prikazuje, kako nove možnosti zdravljenja izhajajo iz dveh novih vrst izboljšane tehnologije: Prvič, boljša tehnologija skeniranja, ki lahko zazna majhne metastaze v zgodnji fazi, preden se bolezen razširi na več področij v telesu.

In drugič, kako močnejše sevanje, ki je sposobno »sterilizirati« rak, hkrati pa je dovolj natančno, da prizanesljivo obdaja zdrave organe pred poškodbami zaradi radioterapije. Ta agresiven pristop odkrivanja metastatske bolezni v najzgodnejši fazi in nato sprožitev agresivnega protokola zdravljenja z dajanjem zdravilnih odmerkov sevanja je verjetno bolj priljubljen, ko ljudje spoznajo, da ta možnost zdravljenja obstaja.