Kako učinkovito je PREP pri preprečevanju virusa HIV?

25. februarja 2016 so poročali, da se je človek, ki je jemal zdravilo za preprečevanje virusa HIV, Truvada, okužil z virusom, čeprav je bil popolnoma v skladu z režimom zdravljenja enkrat na dan. Med novicami so se pojavili resni pomisleki glede tega, kako učinkovita je strategija - znana kot preventiva pred izpostavljenostjo virusu HIV (PrEP) - dejansko zagotavlja, da okuženi s HIV okužijo.

V svojem poročilu so raziskovalci z medicinske klinike Maple Leaf (MLMC) v Kanadi potrdili, da je 43-letni homoseksualni človek med zdravljenjem s PrEP-om pozitivno ocenil na HIV in da je pregled zdravniških zapisov in bolnikovih terapevtskih testov na zdravila (za merjenje koncentracije zdravil v krvi) dokazano visoko raven skladnosti posameznika.

Nadaljnje genetsko testiranje je na koncu razkrilo, da je človek pridobil "redki" mutirani sev virusa HIV, ki je bil odporen na dva posamezna zdravila, ki sestavljajo Truvado.

Torej ostaja vprašanje: ali je ta primer "redka", kot so poročali nekateri v medijih? Ali pa incident dejansko izpostavlja možno vrzel v oklepu te precej ohranjene strategije za preprečevanje HIV?

Dejanska učinkovitost PrEP

Večina virusov HIV vam bo danes svetovala, da lahko PrEP, če ga vzamemo pravilno v obliki dnevne tablete Truvada, zmanjšamo tveganje za okužbo z virusom HIV za 90 odstotkov ali več. Prav tako bodo uporabnike, zlasti tiste z visokim tveganjem, opozarjali, da zdravila ne bodo uporabljali ločeno, temveč kot del celotnega programa za preprečevanje HIV (vključno s kondomi, omejevanjem števila spolnih partnerjev itd.)

Toda sporočilo je pogosto filtriranje do javnosti zelo različno, s socialnimi mediji in novicami, ki pogosto pretiravajo ali odbijajo dejanske dokaze. Danes ni nič nenavadnega slišati, da je PrEP "99-odstotno učinkovit" pri preprečevanju virusa HIV, ali da bi se raziskave senzacionalizirale, da bi lahko izjavili, da PrEP "100-odstotno učinkovit" med moškimi z visokim tveganjem ne uporablja kondomov.

Čeprav je res, da nekatere študije med moškimi z visokim tveganjem niso poročale o okužbah med tistimi, ki so se popolnoma držale terapije, takšni rezultati niso nujno povezani s situacijami v resničnem svetu, kjer lahko številni zmedeni bistveno zmanjšajo učinkovitost zdravila PrEP posamezni ravni.

Veliko teh zmedenj postavlja kanadski incident v bolj svetlobo.

Dejavniki, ki vplivajo na učinkovitost

V svojih raziskavah so raziskovalci MLMC predlagali, da je kanadski človek okužen s HIV-pozitivnim partnerjem, čigar lastna protiretrovirusna terapija ni uspela. Po testiranju genetske odpornosti se je izkazalo, da je partnerjev virus odporen na tenofovir in emtricitabin (sestavine zdravila Truvada), kar učinkovito izniči zaščitno korist zdravila PrEP.

Medtem ko so nekateri učenjaki trdili, da je ta vrsta odpornosti na več zdravil redka - s prevalenco manj kot enim odstotkom - druge raziskave rahlo spreminjajo sliko. Vemo, na primer, da odpornost tenofovirja trenutno poteka od 20 odstotkov (v Evropi) do 57 odstotkov (v Afriki) med bolniki, ki ne zdravijo, v skladu s poročilom iz študijske skupine TenoRes iz leta 2016. t

V takšnih primerih, tudi če bi komponenta emtricitabina ostala sposobna preživeti, je njena sposobnost preprečevanja okužbe še vedno zelo nizka do zanemarljiva. S tem se sprašuje, ali so bili pogoji za okužbo v kanadskem primeru nujno "redki", pri čemer so poudarjali izzive, s katerimi se soočajo skupnosti, kjer je stopnja odpornosti tenofovirja visoka.

Medtem pa lahko drugi zmedo potencialno ogrozijo učinkovitost PrEP. Glavni med njimi:

• Neuspeh pri doseganju in ohranjanju ustrezne ravni Truvade v krvnem obtoku. Čeprav je nedosledno odmerjanje najpogosteje vzrok teh neuspehov, je znano tudi, da morajo bolniki, ki začenjajo zdravljenje s PrEP, biti na zdravljenju približno 20-30 dni pred učinkovanjem zdravila. Ko se dosežejo ravni zdravilnih učinkovin, postanejo občasno izpuščeni odmerki manj problematični - vsaj pri populacijah gejevskih moških.
• Razlika v učinkovitosti PrEP pri gejih moških in heteroseksualnih ženskah.Zdaj obstajajo tudi dokazi, ki kažejo, da PrEP morda ni tako učinkovit pri ženskah in da lahko celo z popolno, neprekinjeno zavezanostjo zaščitni učinek padel pod 90-odstotni prag pri gejih.

V celoti gledano ta dejstva nakazujeta dve stvari: da bo učinkovitost PrEP v nekaterih populacijah veliko nižja kot v drugih, in da potreba po kondomih in drugih preventivnih ukrepih ostaja enako pomembna kot vedno.

PrEP in večkratni spolni partnerji

Pri tem se zdi, da učinkovitost PrEP-a ni zmanjšana zaradi številnih tradicionalnih dejavnikov tveganja, povezanih z okužbo. Medtem ko je nedosledna uporaba kondomov in več spolnih partnerjev, na primer, znano, da povečujejo možnost okužbe z virusom HIV, ni nujno, da blažijo učinkovitost zdravila PrEP pri posameznikih z visokim tveganjem.

Dejansko je med gejevskimi moškimi, ki spadajo med najvišjo stopnjo tveganja, uporaba PrEP-a še vedno povezana z ocenjeno 86-odstotno zaščitno koristjo pred primerljivci, ki ne uporabljajo PrEP. Koristi se povečujejo le pri tistih, ki dosledno odmerjajo, ki redno uporabljajo kondome in omejujejo število spolnih partnerjev (zlasti tistih, ki nimajo statusa ali statusa zdravljenja).

S tem je treba priznati, da PrEP-a še vedno ni mogoče šteti za "čarobno orodje", ki nekako zanika prednosti drugih oblik zaščite, kot so kondomi. V februarju 2017 je tretji človek na testu PrEP dobil pozitivne rezultate. V tem primeru pa raziskovalci verjamejo, da je do prenosa prišlo v veliki meri zaradi »izjemno velikega« števila spolnih partnerjev, ki jih je imel.

50-letni nizozemski človek je bil udeleženec evropskega PrEP študija in v 12-tedenskem preskušanju poročal o več kot 90 spolnih partnerjih in več kot 100 dejanjih analnega seksa brez kondomov. Medtem ko je bil na PrEP, je bil moški dvakrat diagnosticiran rektalni gonorejo in enkrat rektalna klamidija.

Čeprav je skrajna narava primera pripeljala do prepričanja, da gre za enkratni dogodek, drugi pa niso tako prepričani. Pri testiranju človeškega virusa so ugotovili, da mutacije, odporne proti HIV, niso kakršne koli vrste in da se ta virus šteje za tako imenovani "divji tip".

To pomeni, da bi morala zdravila, glede na njegovo doslednost, še vedno zagotavljati zaščito, razen če so drugi dejavniki olajšali okužbo. Če je tako, lahko ti še neznani dejavniki ogrozijo druge. Dokler raziskovalci ne vedo več, je treba upoštevati varnejše spolne prakse, če želimo zagotoviti le dodatno zaščito.