Kako deluje predhodno dovoljenje

Predhodna odobritev je zahteva, da vaš zdravnik pridobi dovoljenje vašega zdravstvenega delavca prej predpisovanje določenih zdravil za vas ali za opravljanje določene operacije. Brez te predhodne odobritve vaš ponudnik zdravstvenega zavarovanja morda ne bo zagotovil kritja ali plačal za vaše zdravilo ali operacijo, zaradi česar boste morali pokriti nekatere ali vse stroške iz žepa.

Zakaj zdravstvene zavarovalnice zahtevajo predhodno dovoljenje?

Obstaja več razlogov, da izvajalec zdravstvenega zavarovanja zahteva predhodno dovoljenje. Vaša zdravstvena zavarovalnica uporablja zahtevo za predhodno dovoljenje kot način za nadzor stroškov zdravstvene oskrbe. Zagotoviti želi, da:

• Storitev ali zdravilo, ki ga zahtevate, je resnično medicinsko potrebno.
• Storitev ali zdravilo sledi aktualnim priporočilom za zdravstveni problem, s katerim se ukvarjate.
• Zdravilo je najbolj ekonomična možnost zdravljenja za vaše stanje. Na primer, zdravilo C (poceni) in zdravilo E (drago) zdravita vaše stanje. Če zdravnik predpiše zdravilo E, bo vaš zdravstveni načrt morda želel vedeti, zakaj tudi zdravilo C ne bo delovalo dobro. Če lahko pokažete, da je zdravilo E boljša možnost, je lahko predhodno odobreno. Če ni medicinskega razloga, zakaj je bil zdravilo E izbran nad cenejšim zdravilom C, lahko vaš zdravstveni načrt zavrne odobritev zdravila E.
• Storitev ni podvojena. To je skrb, ko je v vašo oskrbo vključenih več strokovnjakov. Na primer, vaš pljučni zdravnik lahko naroči CT, ne da bi se zavedali, da ste pred samo dvema tednoma imeli CT za prsni koš, ki ga je naročil zdravnik za raka. V tem primeru vaš zavarovatelj ne bo predhodno odobril drugega skeniranja, dokler se ne prepriča, da je vaš pljučni zdravnik videl skeniranje pred dvema tednoma in meni, da je potrebno dodatno skeniranje.

• Tekoče ali ponavljajoče se delo vam dejansko pomaga. Na primer, če imate tri mesece fizično terapijo in zahtevate dovoljenje za nadaljnje tri mesece, ali fizikalna terapija dejansko pomaga? Če napredujete počasi in merljivo, so lahko dodatni trije meseci vnaprej odobreni. Če sploh ne napredujete, ali če se oseba s PT dejansko počutite slabše, vaš zdravstveni načrt morda ne bo dovolil nadaljnjih sej PT, dokler ne bo govoril z vašim zdravnikom, da bi bolje razumel, zakaj misli, da misli še tri mesece PT vam bo pomagalo.

V bistvu je zahteva za predhodno dovoljenje način racionalizacije zdravstvenega varstva. Vaš zdravstveni načrt omejuje plačan dostop do dragih zdravil in storitev, pri čemer je treba zagotoviti, da so edini ljudje, ki dobijo te droge ali storitve, ljudje, za katere je zdravilo ali storitev primerna.

ACA (Obamacare) in predhodna odobritev

Zakon o dostopni oskrbi, ki je bil podpisan leta 2010 (in se sooča z razveljavitvijo in nadomeščanjem v okviru uprave Adut), zavarovateljem omogoča, da še naprej uporabljajo predhodno dovoljenje kot način za nadzor stroškov in zagotovitev učinkovitega zdravljenja bolnikov.

Vendar pa prepoveduje nepotrebne zdravstvene načrte, ki bi zahtevali predhodno dovoljenje za pregled OB-GYN in omogočili bolnikom, da si izberejo svojega zdravnika primarne oskrbe (vključno s pediatri ali OB-ginejami). Prav tako prepoveduje zdravstvene načrte, ki bi zahtevali predhodno dovoljenje za nujno oskrbo v bolnišnici, ki ni vključena v omrežje.

Posodobljeno s strani Louise Norris.