Vodnik za razumevanje odločanja o zahtevkih

Odločanje o odškodninskih zahtevkih se nanaša na določitev zavarovalnikovega plačila ali finančne odgovornosti po tem, ko se zavarovalnina zavarovanca uveljavlja za zdravstveni zahtevek.

Kako zdravstvene zavarovalnice obdelujejo in odločajo o zahtevkih

Zdravstvena zavarovalnica prejme zahtevek in začne z začetnim pregledom obdelave. To išče običajne napake in manjkajoče informacije. Če najdete težavo, kot je črkovanje imena bolnika ali manjkajoča diagnostična koda, se lahko zahtevek zavrne, da se lahko znova pošlje z ustreznimi informacijami. Če so zahtevki predloženi v elektronski obliki, se lahko začetna obdelava izvede s programsko opremo in izbriše tiste, ki so nepopolne ali se zdi, da imajo napake.

Nato gre za pregled, da se preveri zahtevek proti podrobnim postavkam plačilnih politik zavarovalcev. Pregledajo se proceduralne in diagnostične kode, preveri pa se imenovanje zdravnika NPI. Na tej točki, če zahtevek preteče, se lahko plača in nasvet o nakazilu se lahko izda zdravniku in bolniku.

Nekateri zahtevki so poslani za ročni pregled s strani zdravnikov, ki lahko vključujejo zdravstvene delavce in pregled medicinske dokumentacije. To je bolj verjetno potrebno za postopke, ki ne kotirajo na borzi, da bi potrdili, da so bili medicinsko potrebni. Ta del procesa lahko traja več časa, saj vključuje pridobivanje zdravstvene dokumentacije.

Določbe o plačilu iz odločanja o zahtevkih

Obstajajo trije možni rezultati odločanja o zahtevkih. Zahtevek se lahko izplača, če se ugotovi, da se povrne. Lahko se zavrne, če se ugotovi, da se ne povrne. Zmanjša se lahko, ker je ugotovljeno, da raven zaračunane storitve ni primerna za diagnozo in kodo postopka. Nato se plača na nižji ravni, ki jo določi ocenjevalec.

Nasveti o plačilu ali pojasnila o ugodnostih

Ko so zahtevki obdelani, plačnik obvesti ponudnika o podrobnostih razsodbe v obliki pojasnil o koristih ali nasvetih o nakazilu.

Za zahtevke, ki imajo sekundarna ali terciarna zavarovanja, je treba informacije o odločanju primarnega plačnika posredovati z elektronskim zahtevkom za usklajevanje dajatev. Te informacije morajo vključevati:

• Plačani znesek plačnika: znesek, ki ga plača plačnik
• Odobreni znesek: odobreni znesek je enak znesku za celotno terjatev, ki jo je odobril plačnik
• Dovoljeni znesek: dovoljeni znesek je enak znesku za celotno terjatev, ki jo je dovolil plačnik.
• Znesek odgovornosti bolnika: znesek denarja, ki je odgovornost pacienta, ki predstavlja pacientovo plačilo, sozavarovanje in odbitne zneske
• Pokrit znesek: zavarovani znesek je enak znesku za celotno terjatev, ki jo krije plačnik
• Znesek popustov: dolarsko vrednost primarnega popusta ali pogodbene prilagoditve
• Datum odločanja: datum, ko je bil zahtevek razsojen in / ali plačan

V primerih, ko je zahtevan papirni ali tiskani zahtevek, mora biti kopija osnovne zavarovalne razlage ugodnosti priložena obrazcu UB-04 ali CMS 1500.