Zakaj je torej nekaj generičnih drog za HIV?

Malo jih lahko zagovarja dejstvo, da so zdravila na HIV draga. Pravzaprav je po podatkih centrov za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) oseba, ki živi z virusom HIV in ki se začne zdraviti predčasno, soočena z življenjskimi stroški v višini približno 250.000 dolarjev in to je samo za njihove tablete. Stroški ne morejo biti presenetljivi glede na to, da ima standardna tri-v-ena možnost, kot je Triumeq, veleprodajno ceno več kot 2.600 dolarjev na mesec. Druge kombinacije so precej večje od tega.

Kljub temu pa pogosto ne slišite veliko o javnem protestu proti ceni teh zdravil. In to je zato, ker mnogi dobivajo zdravila proti virusu HIV, vsaj delno, iz zavarovanja ali različnih državnih in zasebnih subvencij.

V istem slogu se drugi upravičeno sprašujejo, kako lahko protiretrovirusna zdravila nosijo tako močno ceno v ZDA, ko slišimo, da generične različice niso na voljo le v tujini, ampak stanejo kar 2000 odstotkov manj, kot jih plačujemo tukaj.

Razlogi za dejansko odsotnost generičnih zdravil proti HIV v ZDA so hkrati preprosti in zmedeni, vključujejo znanost, politiko in dober, staromoden dobiček. Z ločevanjem teh prepletenih vprašanj lahko bolje razumemo izzive, s katerimi se soočajo tako potrošniki z virusom HIV kot tudi zdravstvena industrija na splošno.

Ko napredujejo znanosti, ovirajo razvoj generičnih zdravil

Običajno govorimo, da ko patenta droge poteče (običajno 20 let po tem, ko je bil patent prvič vložen), bo pravica do kopiranja tega zdravila odprta vsakomur, ki se odloči ustvariti generično različico. Cilj generičnega je tekmovati s prvotnim izdelkom po ceni, pri čemer več igralcev spodbuja večjo konkurenco in, bolj pogosto kot ne, nižje stroške.

Torej, zakaj tega nismo videli z zdravili proti HIV? Navsezadnje so patenti za dolg seznam protiretrovirusnih zdravil bodisi potekli ali so kmalu iztekli, vključno s takimi nekdanjimi "superzvezdnimi" zdravili, kot sta Sustiva (efavirenz) in tenofovir (TDF).

Ko pa preverite register Agencije za hrano in zdravila (FDA), so generične formulacije predložene in odobrene le za šest zdravil. Tretji od teh se redko uporablja pri zdravljenju virusa HIV v ZDA (stavudin in didanozin), medtem ko vsi razen dveh (abakavir in lamivudin) nista v prid.

In v tem je eden od izzivov, s katerimi se soočajo proizvajalci generičnih zdravil v prostoru za HIV: hitro spreminjajoča se znanost lahko povzroči, da so nekateri zdravili zastareli.

Zmanjševanje povpraševanja zmanjšuje konkurenco med generiki

Vzemite na primer Rescriptor (delavirdin) in Aptivus (tipranavir), dve zdravili za zdravljenje HIV, katerih patenti sta potekli leta 2013 oziroma 2015. Medtem ko se obe zdravili še vedno uporabljata pri zdravljenju virusa HIV, so imeli druga zdravila novejše generacije (zlasti inhibitorji integraze) prednostni status. Medtem so bila ta zdravila znižana na nadomestni status.

Posledično se bo Rescriptor in Aptivus pogosteje uporabljala kot "padajoči" način, ko druga zdravljenja ne uspejo. S tem se zmanjšuje spodbuda za proizvajalce, da skočijo v generično proizvodnjo, kadar obstaja manjše zagotovilo o obsegu prodaje.

Podobno, medtem ko je drog, kot je TDF, še vedno med najbolj razširjenimi na svetu, je bila izboljšana različica, imenovana tenofovir alafenamid (TAF), uvedena leta 2016, ko je bil patent TDF določen, da poteče.

Mogoče zaroto? Ni res, glede na to, da novejša oblika ponuja veliko manj stranskih učinkov in višje koncentracije v krvi v stanju dinamičnega ravnovesja (kar pomeni, da drog ostane dlje v vašem sistemu). Na koncu je TAF superlativno zdravilo, ki bo pravilno nadomestilo TDF, zlasti v novejših kombiniranih tabletah.

Ali to pomeni, da ne bomo kmalu videli generičnih oblik TDF? Večina verjame, da bomo. Tudi ob upadanju povpraševanja ima generični TDF še vedno mesto v trenutnem režimu za HIV in ga lahko zavarovalnice in drugi ponudniki, ki želijo zmanjšati stroške zdravljenja, agresivno sprejemajo. In navsezadnje, kolikor več je generičnih konkurentov na trgu, nižje bodo cene.

To je zagotovo veljalo za generično različico Epzicoma, opcijo z dvema možnostma, ki vsebuje abakavir in lamivudin. Ker sta obe komponenti zdravil še vedno priporočljivi za zdravljenje prve linije, so štirje proizvajalci preskočili generični bandwagon in uspeli ponuditi prihranke do 70 odstotkov od tistega, ki ga je izdala blagovna znamka.

Proizvajalci zdravil proti HIV, zaščiteni pred splošnimi cenovnimi pritiski

Proizvajalci ameriških zdravil za HIV so v edinstvenem položaju, ker imajo konkurenčne pritiske generičnih podjetij, ki bi se sicer lahko zdrsnila.

Prvič, povpraševanje potrošnikov po možnostih za eno tableto je naredilo posamezne tablete veliko manj privlačne v vse prej kot v poznejši fazi zdravljenja. Ni presenetljivo, da patenti za mnoge od teh kombinacijskih tablet nikoli niso blizu konca njihove življenjske dobe, nekateri, kot je Truvada (TDF plus emtricitabin), ki naj bi prenehali veljati leta 2021.

Tudi če so posamezne komponente drog na voljo generičnim proizvajalcem, se bo potrošnik pogosteje odločil za kombinirano tablico z blagovno znamko (razen če jih zavarovatelj ne prisili drugače).

Toda tudi zunaj vprašanja povpraševanja potrošnikov so konkurenčni konkurenčni pogoji v ZDA že dolgo naklonjeni v smeri ne-generičnega proizvajalca zdravil za HIV. To je v veliki meri posledica dejstva, da je ameriška vlada danes največji kupec protiretrovirusnih zdravil.

Skozi federalno pooblaščen program pomoči za pomoč drogam (ADAP), so vlade držav usmerjene k nakupu zdravil HIV neposredno od trgovcev na debelo. Cene se določajo s pomočjo zveznega programa cen zdravil 340B, ki znižuje povprečno veleprodajno ceno od 60 do 70 odstotkov. Po odkupu rabatov, droge blagovne znamke skoraj vedno na koncu postanejo cenejši od njihovega generičnega partnerja.

Drug dejavnik, ki ščiti zdravilo, je način, kako se zdravljenje izvaja. Za razliko od zasebnega zdravstvenega zavarovanja je izbira zdravljenja z zdravilom ADAP usmerjena izključno na smernice, ki jih je izdalo Ministrstvo za zdravje in socialne storitve, ki trenutno dajejo kombinacijo vseh tablet v kombinaciji - same droge, zaščitene s patenti - kot prednostno možnost pri zdravljenju prve izbire.

Na koncu ne gre za "dogovarjanje", ki bi te direktive vodilo. Študije so dolgo pokazale, da so ljudje, ki se zdravijo z eno tableto, bolj verjetno ostali adherentni v primerjavi s tistimi, ki jemljejo več tablet. To pa pomeni večjo stopnjo trajne virusne supresije, kar pomeni, da se virus ne more ponoviti in da je veliko manj verjetno, da bi se razvila odpornost na zdravila.

Pravične ali ne, te politike ne morejo pomagati proizvajalcem, ki niso generični, temveč daje podjetjem generičnih zdravil veliko težje tekmovati na nič drugega kot na tangencialni ravni.

Da bi še bolj zaščitili svoj tržni položaj, so se skoraj vsi proizvajalci blagovnih znamk dogovorili, da bodo nudili finančno podporo tistim, ki si ne morejo privoščiti drog, bodisi v obliki so-plačljive pomoči ali subvencioniranja oskrbe tistim, ki ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje. To je ponudba generičnih proizvajalcev, ki jih je težko uskladiti.

Toda, kolikor so te spodbude dragocene, se še vedno ne ukvarjajo s splošno visokimi stroški zdravil za HIV v primerjavi z enakimi zdravili, ki so na voljo zunaj ZDA.

Čezmorske cene povzročajo zahteve za raziskave in razvoj

Velika dobavna veriga za farmacijo je globalno podjetje, ki sega daleč preko meja ZDA. Ne le taktično postavlja ta podjetja v osrčje nastajajočih trgov, kjer so bolezni, kot je HIV, razširjene, temveč jim daje priložnost, da ohranijo določen nadzor nad intelektualnimi pravicami svojih izdelkov.

To še posebej velja za države, kot je Indija, katerih zakoni omogočajo proizvodnjo ključnih zdravil proti HIV, ne glede na patent. Zaradi tega je Indija danes glavni dobavitelj generičnih antiretrovirusnih zdravil državam v razvoju, ki niso le kemično identične originalu, temveč so bile odobrene s strani FDA.

Kot taka, lahko kupite generično različico Atriple za približno 50 $ v trgovini na drobno v Južni Afriki, medtem ko ste soočeni z veleprodajno ceno več kot 2.500 $ na vašem lokalnem Walgreens ali CVS.

Farmacevtska industrija je že dolgo vztrajala, da je to nesorazmerje posledica pretiranih stroškov raziskav in razvoja (R&R), ki lahko trajajo ne samo leta, temveč tudi v milijardah dolarjev. V prvi vrsti je to poštena trditev glede na to, da večina začetnih raziskav in razvoja poteka v ZDA, med središčem biofarmov in akademskimi raziskovalnimi zmogljivostmi.

Z navedenimi patentnimi zakoni lahko države, kot je Indija, z lahkoto ustvarijo dobiček na nizkocenovnih generičnih zdravilih, ker niso obremenjene z naložbami v raziskave in razvoj. V nasprotju s tem farmacevtski velikani nimajo takšnega razkošja in privzeto nimajo niti svojih strank.

Ironija je seveda, da 80 odstotkov sestavin v ameriških drogah in 40 odstotkov vseh končnih zdravil prihaja iz držav, kot sta Indija in Kitajska, v skladu s FDA. In kljub trditvam, da Indija ubija s stranskimi patenti, letni promet za indijsko farmacevtsko industrijo predstavlja le 2 odstotka celotnega svetovnega prihodka industrije.

Poleg tega je veliko ameriških farmacevtskih izdelkov dobro prisotnih v indijski generični industriji, vključno z družbo Mylan iz Pennsylvanije, ki je leta 2007 kupila večinski lastnik Matrix Laboratories, vrhunskega indijskega proizvajalca učinkovin (API), ki se uporablja v generičnih zdravilih. Z nakupom je Mylan postal tisto, kar je danes četrto največje generično zdravilo na svetu.

Podobno je bil svetovni drog GlaxoSmithKline (GSK) do nedavnega pomemben delež v Aspen Pharmacare, farmacevtskem podjetju v Južni Afriki, ki ostaja eden od vodilnih proizvajalcev generičnih zdravil proti HIV. Odnos, ki je bil ustanovljen leta 2009, je GSK omogočil, da je dovolil košarico za zdravilo HIV Aspenu, vključno s tableto kombiniranega zdravila Combivir. To je podjetju GSK omogočilo, da je deleže dobička od prodaje svojih generičnih zdravil proti HIV v Afriki ob ohranjanju visoke cene vozovnic za iste, ne-generične različice v ZDA.

V letu 2016 je GSK prodal 16-odstotni delež v podjetju Aspen Pharmacare za dosežen dobiček v višini 1,9 milijarde dolarjev. To je sovpadlo z iztekom Combivirja istega leta.

Zagovorniki niso bili zamujeni z ironijo, ki so trdili, da so takšne prakse diskriminatorne. Po eni strani lahko ameriško podjetje, kot je Mylan, proizvaja poceni, generična zdravila za HIV za države v razvoju, ki jih ne morejo prodati v ZDA. Na drugi strani pa lahko večnacionalni velikan, kot je GSK, v bistvu "ima svojo torto in jo tudi jesti". preprečevanje dostopa ameriških potrošnikov do tistih generičnih zdravil, ki jih odobri FDA.

Kaj lahko storim kot potrošnik?

Čezmejna prodaja farmacevtskih zdravil iz drugih držav v ZDA ostaja zelo sporno vprašanje, vendar pa se še naprej obračajo na številne ameriške potrošnike. Kanada je odličen primer, saj je kritika tistih, ki trdijo, da priljubljene spletne lekarne v državi uživajo v nezakonitem uvozu neodobrenih zdravil v ZDA.

Kritike so pol-desne in pol-ne. Kar zadeva dejanske prihodke, spletne kanadske lekarne poročajo o prodaji nekaj več kot 80 milijonov dolarjev na leto, kar je število, ki ga je težko obravnavati kot grožnjo v primerjavi s prodajo v ZDA v višini 425 milijard dolarjev v letu 2015.

Medtem pa je zakon o osebnem uvozu drog povsem druga stvar, ki je lahko prav tako protislovna.

V skladu s predpisi FDA je posameznikom prepovedano uvažati katero koli drogo v ZDA za osebno uporabo, razen če izpolnjujejo naslednje posebne okoliščine:

1. Zdravilo je namenjeno za uporabo v resnem stanju, za katerega zdravljenje v ZDA ni na voljo.
2. Za potrošnike v ZDA ni bilo komercialne promocije te droge.
3. Zdravilo ne predstavlja nerazumnega zdravstvenega tveganja za uporabnika.
4. Oseba, ki uvaža drogo, pisno preveri, ali je namenjena njegovi lastni uporabi, in zagotavlja kontaktne podatke za zdravnika, ki predpisuje zdravilo, ali dokazuje, da je zdravilo namenjeno nadaljevanju zdravljenja v drugi državi.
5. Posameznik ne uvaža več kot trimesečno dobavo.

To resno onemogoča uvoz nikotine, razen na novo prispelih priseljencev, ali tistih, ki imajo resno bolezensko bolezen.

Zagotovo je, da so pravila temeljila na domišljiji, da FDA, po lastnih besedah, "ne more zagotoviti varnosti in učinkovitosti zdravil, ki jih ni odobrila". Dejstvo, da se večina generičnih zdravil proti HIV uporablja v državah v razvoju so Odobrena s strani agencije FDA ni agenciji ali ameriškim zakonodajalcem spremenila veljavne zakonodaje.

Ali to pomeni, da imajo potrošniki z virusom HIV v ZDA nekaj prostora za vrtenje, ko gre za uvoz protiretrovirusnih zdravil iz čezmorskih držav? Verjetno ne, glede na to, da obstajajo številni mehanizmi za izboljšanje cenovne dostopnosti za tiste z boleznijo, vključno s programi pomoči za pomoč (CAPs) in programi pomoči pacientom (PAPs), ki jih financirajo proizvajalci zdravil za HIV.

In to je morda največja ironija. Tudi kadar ljudje lahko dostopajo do drog z nizkimi stroški prek SKP in akcijskih načrtov, farmacevtski izdelki še vedno zelo veliko pridobivajo.

Po mnenju neprofitne organizacije AIDS Healthcare Foundation (AHF) se ti programi, ki so zelo pohvalni, težko štejejo za dobrodelne, saj lahko proizvajalci zahtevajo davčne olajšave v višini do dvakratne proizvodne cene darovanih zdravil, pri tem pa ohranijo visoke cene, da učinkovito izčrpajo vse razpoložljive ADAP sredstev. Kot taka so SKP in akterji na področju zdravja ne le dobičkonosni za farmacevtske družbe, temveč tudi za donosne.

To se lahko spremeni, saj se več zdravil približuje datumu izteka patenta, kar spodbuja večje sodelovanje pri proizvodnji generičnih zdravil. Do takrat večina ZDApotrošniki se bodo morali zanašati na sedanje razpone subvencij - ADAP, SKP, PAP, zavarovanje -, da bi zmanjšali veliko breme svojih dragih zdravil za HIV.