Pregled obrazca za zahtevke za zaračunavanje UB-04

Obrazec za enotno obračunavanje UB-04 je standardni obrazec zahtevka, ki ga lahko uporabi vsak institucionalni ponudnik za zaračunavanje zahtevkov za zdravstveno in duševno zdravje. Natisnjena je z rdečo barvo na belem standardnem papirju. Čeprav so ga razvili Centri za Medicare in Medicaid (CMS), je obrazec postal standardni obrazec, ki ga uporabljajo vsi zavarovalniški prevozniki.

Nacionalni enotni odbor za zaračunavanje in American Hospital Association oblikujejo in spremenijo specifikacije za Uradni elektronski nabor podatkov UB-04. Objavljajo priročnik UB-04.

Kdo lahko predloži zahtevek za uporabo UB-04?

Vsak institucionalni ponudnik lahko uporabi UB-04 za zaračunavanje zdravstvenih zahtevkov. To vključuje:

• Centri za duševno zdravje v Skupnosti
• Celostne ambulantne rehabilitacijske zmogljivosti
• Kritične bolnišnice za dostop
• Objekti s končno ledvično boleznijo
• Federalno usposobljeni zdravstveni centri
• Laboratoriji za histokompatibilnost
• Domače zdravstvene agencije
• Hospisi
• Bolnišnice
• Indijski zdravstveni objekti
• Organizacije za pridobivanje organov
• Ambulantne storitve fizikalne terapije
• Storitve delovne terapije
• Storitve patološke govorice
• Verske nezdravstvene zdravstvene ustanove
• Zdravstvene klinike v podeželju
• Objekti za zdravstveno nego

Nasveti za pripravo UB-04

Če želite natančno in popolnoma izpolniti obrazec, se prepričajte, da:

• Pri vsakem zavarovancu preverite, kateri podatki so potrebni.
• Zagotovite, da so vsi podatki pravilno in natančno vneseni na ustrezna polja.
• Vnesite podatke o zavarovanju, vključno s pacientovim imenom, točno tako, kot je prikazano na zavarovalniški kartici.
• Uporabite pravilne diagnostične kode (ICD-9 ali ICD-10) in kode postopkov (CPT / HCPCS) z modifikatorji, kadar je to potrebno.
• Uporabite samo fizični naslov za polje lokacije servisnega obrata.
• Vključite informacije o nacionalnem identifikatorju ponudnika (NPI), kjer je to navedeno.

Podrobnejša navodila lahko najdete na www.cms.gov ali www.nubc.org.

Polja UB-04

Na UB-04 je 81 polj ali vrstic. Navedeni so kot lokatorji obrazcev ali »FL«. Vsak iskalnik obrazcev ima edinstven namen.

• Lokator obrazca 1: Ime ponudnika računa, ulični naslov, mesto, zvezno državo, poštno številko, telefon, faks in kodo države
• Lokator obrazca 2: Ime, naslov, mesto, država, zip in ID plačilnega ponudnika, če se razlikuje od polja 1
• Lokator obrazca 3: Kontrolna številka bolnika in številka zdravstvene kartoteke za vašo ustanovo
• Lokator obrazca 4: Vrsta računa (TOB). To je štirimestna koda, ki se začne z ničlo, v skladu z nacionalnimi enotnimi smernicami Odbora za zaračunavanje.
• Lokator obrazca 5: Zvezna davčna številka za vaš objekt
• Lokator obrazca 6: Izjava od in do datuma za storitev, zajeta v zahtevku, v obliki MMDDYY (mesec, datum, leto).
• Lokator obrazca 7: Ni v uporabi
• Lokator obrazca 8: Ime bolnika v zadnji, prvi, MI obliki
• Lokator obrazca 9: Ulični naslov bolnika, mesto, država, poštna številka in koda države
• Lokator obrazca 10: Datum rojstva bolnika v formatu MMDDCCYY (mesec, dan, stoletje, leto)
• Lokator obrazca 11: Bolniški spol (M, F ali U)
• Lokator obrazca 12: Datum sprejema v formatu MMDDCCYY
• Lokator obrazca 13: Ura sprejema z dvomestno kodo od 00 do polnoči do 23 za 11.00.

• Lokator obrazca 14: Vrsta obiska: 1 za nujno, 2 za nujno, 3 za izbirno, 4 za novorojenčka, 5 za travmo, 9 za informacije ni na voljo.
• Lokator obrazca 15: Izhodišče (vir sprejema)
• Lokator obrazca 16: Razrešitvena ura v isti obliki kot vrstica 13.
• Lokator obrazca 17: Stanje izpraznjenosti z dvomestnimi kodami iz priročnika NUBC.
• Lokator obrazca 18-28: Kode pogojev uporabljajo dvomestne kode iz priročnika NUBC za do 11 pojavitev.
• Lokator obrazca 29: Stanje nesreče (če je primerno) z dvomestno kodo države
• Lokator obrazca 30: Ni v uporabi
• Oblika lokatorja 31-34 Kode in datumi pojavljanja z uporabo NUBC priročnika za kode
• Lokator obrazca 35-36: Oznake in datumi pojavljanja v formatu MMDDYY
• Lokator obrazca 37: Ni v uporabi
• Lokator obrazca 38: Ime in naslov odgovorne stranke
• Lokator obrazca 39-41: Kode vrednosti in zneski za posebne okoliščine iz priročnika NUBC
• Lokator obrazca 42: Prihodki iz priročnika NUBC
• Lokator obrazca 43: Opis kode prihodkov, številka izjeme za preiskovalno napravo (IDE) ali IDD za zdravilo Medicaid (nacionalna koda za droge)

• Lokator obrazca 44: HCPCS (skupni sistem za kodiranje postopkov v zdravstvenem varstvu), cene nastanitve, kode šifer HIPPS (bodoči sistem plačil za zdravstveno zavarovanje)
• Lokator obrazca 45: Datumi storitev
• Lokator obrazca 46: Enote storitve
• Lokator obrazca 47: Skupni stroški
• Lokator obrazca 48: Nepokrite dajatve
• Lokator obrazca 49: Page_of_ in Datum ustvarjanja
• Lokator obrazca 50: Identifikacija plačnika (a) primarno, (b) sekundarno in (c) terciarno
• Lokator obrazca 51: ID zdravstvenega načrta (a) Primarni, (b) sekundarni in (c) terciarni
• Lokator obrazca 52: Sprostitev informacij (a) Primarni, (b) sekundarni in (c) terciarni
• Lokator obrazca 53: Razporeditev dajatev (a) primarno, (b) sekundarno in (c) terciarno
• Lokator obrazca 54: Predhodna plačila (a) primarno, (b) sekundarno in (c) terciarno
• Lokator obrazca 55: Predvideni dolgovani znesek (a) Primarni, (b) sekundarni in (c) terciarni
• Lokator obrazca 56: Identifikator nacionalnega ponudnika plačilnega ponudnika (NPI)
• Lokator obrazca 57: Drugi ID ponudnika (a) Primarni, (b) Sekundarni in (c) terciarni
• Lokator obrazca 58: Ime zavarovanca (a) primarno, (b) sekundarno in (c) terciarno
• Lokator obrazca 59: Odnos bolnika (a) primarno, (b) sekundarno in (c) terciarno
• Lokator obrazca 60: Enotna identifikacijska številka zavarovanca (a) primarna, (b) sekundarna in (c) terciarna
• Lokator obrazca 61: Ime zavarovalniške skupine (a) Primarno, (b) sekundarno in (c) terciarno
• Lokator obrazca 62: Številka zavarovalne skupine (a) Primarna, (b) Sekundarna in (c) terciarna
• Lokator obrazca 63: Koda dovoljenja za obdelavo (a) Primarna, (b) sekundarna in (c) terciarna
• Lokator obrazca 64: Kontrolna številka dokumenta, imenovana tudi številka notranjega nadzora (a) primarna, (b) sekundarna in (c) terciarna
• Lokator obrazca 65: Ime delodajalca zavarovanca (a) Osnovno, (b) Sekundarno in (c) terciarno
• Lokator obrazca 66: Kode za diagnozo (ICD)
• Lokator obrazca 67: Načelna diagnoza, druga diagnoza in indikatorji ob sprejemu (POA)
• Lokator obrazca 68: Ni v uporabi
• Lokator obrazca 69: Sprejemanje kod za diagnozo
• Lokator obrazca 70: Razlog bolnika za kode obiskov
• Lokator obrazca 71: Koda potencialnega plačilnega sistema (PPS)
• Lokator obrazca 72: Koda zunanjega vzroka za poškodbo in indikator POA
• Lokator obrazca 73: Ni v uporabi
• Lokator obrazca 74: Druga koda in datum postopka
• Lokator obrazca 75: Ni v uporabi
• Lokator obrazca 76: Prisotni ponudnik NPI, ID, kvalifikatorji, ime in priimek
• Lokator obrazca 77: Operativni zdravnik NPI, ID, kvalifikatorji, ime in priimek
• Lokator obrazca 78: Drugi ponudnik NPI, ID, kvalifikatorji, ime in priimek
• Lokator obrazca 79: Drugi ponudnik NPI, ID, kvalifikatorji, ime in priimek
• Lokator obrazca 80: Opombe
• Lokator obrazca 81: Taksonomska koda in kvalifikator