12-točkovni seznam zdravstvenih zapisov

Our Miss Brooks: Board of Education Day / Cure That Habit / Professorship at State University (Januar 2025)

Zdravstvena kartoteka je sistematična dokumentacija o bolnikovem zdravstvenem stanju in oskrbi. Ponavadi vsebuje bolnikove zdravstvene informacije (PHI), ki vključujejo identifikacijske podatke, zdravstveno anamnezo, ugotovitve zdravniškega pregleda in podatke o zaračunavanju.

Zdravstvene kartoteke so se tradicionalno hranile v papirni obliki, z zavihki, ki so ločevali odseke. Ker so bila ustvarjena tiskana poročila, so bila premaknjena na pravilen zavihek. S prihodom elektronskega zapisa o pacientih se ti deli lahko še vedno najdejo, vendar kot zavihki ali meniji v elektronskem zapisu.

Demografija bolnikov

Obraz, prijavnica:

Ime bolnika
Naslov in telefonske številke (domača in mobilna)
Email naslov
Spol, starost, rojstni dan in rasa (narodnost)
Ime, naslov in telefonska številka poklica in delodajalca
Ime partnerja in kontaktni podatki
V primeru nujnih kontaktnih informacij

Finančne informacije

Ime, naslov in telefonska številka plačnika zavarovanja
Ime naročnika
Številka politike
Ime, naslov in telefonska številka odgovorne stranke
, delodajalec, poklic, telefonska številka delodajalca
Odnos bolnika do zavarovanca

Soglasje in obrazci za dovoljenje

Privolitev za zdravljenje: Pri vsakem zdravljenju, ki je nad rutinskimi medicinskimi postopki, mora zdravnik razkriti čim več informacij, tako da lahko pacient sprejme informirano odločitev o svoji oskrbi. Te informacije morajo vključevati:

Diagnoza in možnosti okrevanja
Priporočen potek zdravljenja
Tveganja in koristi, ki so vključeni v zdravljenje
Tveganje, če se zdravljenje ne izvaja
Verjetnost uspeha, če se zdravljenje izvaja
Izzivi obnove in čas

Dodelitev dajatev: pacient ali garant pooblašča svojo zdravstveno zavarovalnico za plačila neposredno zdravniku, zdravniški ordinaciji ali bolnišnici za prejeto zdravljenje.Objava informacij: Veljavno pooblastilo za izdajo zaščitenih zdravstvenih informacij vključuje:

Preverjanje identitete, kot je vozniško dovoljenje.

Opis informacij, ki jih je treba uporabiti ali razkriti.

Ime osebe ali organizacije, pooblaščene za razkritje informacij.

Ime osebe ali organizacije, ki naj bi jo razkrili.

Podpis osebe, pooblaščene za objavo informacij.

Zgodovina zdravljenja

Glavne pritožbe

Zgodovina bolezni

Življenjski znaki

Zdravniški pregled

Kirurška zgodovina

Obstetrična zgodovina

Medicinske alergije

Družinska zgodovina

Zgodovina imunizacije

Navade, kot so vadba, prehrana, uživanje alkohola, kajenje in uporaba / zloraba drog

Razvojna zgodovina

Opombe o napredku

Opombe o napredku vključujejo nove informacije in spremembe med zdravljenjem bolnika. Pišejo jih vsi člani bolnikovega zdravljenja. Nekatere informacije, ki so vključene v napredku, vključujejo:

Opazovanje bolnikovega telesnega in duševnega stanja

Nenadne spremembe bolnikovega stanja

Vitalni znaki v določenih časovnih presledkih

Vnos hrane

Funkcije mehurja in črevesja

Zdravniška naročila in recepti

Zdravnikovo naročilo bolniku, da prejme testiranje, postopke ali operacijo, vključno z navodili drugim članom tretirane skupine.

Predpisi za zdravila in medicinske pripomočke ali opremo za paciente doma.

Posvetuje

Ugotovitve in mnenja svetovalcev.

Laboratorijska poročila

Zapis o ugotovitvah laboratorijskega testiranja.

Poročila o radiologiji

Zapis ugotovitev iz radioloških preiskav.

Opombe za nego

Opombe medicinskih sester vključujejo dokumentacijo, ločeno od zdravnika, vključno z:

Ocena bolnika

Procesi

Intervencija

Vrednotenje

Seznam zdravil

Zdravila na recept in zdravila brez recepta, vključno z odmerkom, načinom vnosa in urnikom.

Obvestilo HIPAA o praksah zasebnosti

To obvestilo, kot ga zahteva HIPAA Pravilnik o zasebnosti, daje pacientom pravico, da so obveščeni o svojih pravicah do zasebnosti v zvezi z njihovimi zaščitenimi zdravstvenimi informacijami (PHI).

Vsak zdravstveni urad je odgovoren svojim pacientom po zveznem zakonu, da ohrani svoje osebne zdravstvene informacije zasebno in varno. Razkritja, ki se nanašajo na bolnikove zdravstvene informacije brez njihovega dovoljenja, se štejejo za kršitev pravil o zasebnosti v skladu s HIPAA. Večina kršitev zasebnosti ni posledica zlonamernega namena, temveč so naključne ali malomarne na strani organizacije.

Razviti formalni proces upravljanja varnosti, vključno z razvojem politik in postopkov, notranjimi revizijami, načrtom ukrepov ob nepredvidljivih dogodkih in drugimi zaščitnimi ukrepi za zagotovitev skladnosti s strani osebja zdravstvenih pisarn.

Razviti politike za preverjanje pooblastil za dostop, nadzor opreme in ravnanje z obiskovalci.

Razvijte in priskrbite dokumentacijo, vključno z navodili o tem, kako lahko vaš zdravstveni urad pomaga varovati PHI (na primer, da se izklopite iz računalnika, preden ga pustite brez nadzora).

Vzpostavite edinstveno identifikacijo uporabnika, vključno z gesli in pin številkami.