Ali lahko strategija Združenih narodov 90-90-90 za odpravo HIV dejansko deluje?

Skupni program Združenih narodov o virusu HIV / aidsu (UNAIDS) je napovedal krepke nove cilje, ki so bili usmerjeni v odpravo svetovne epidemije aidsa leta 2014. Pobuda, znana kot strategija 90-90-90, opisuje načine za doseganje treh predhodnih do leta 2020:

1. Prepoznati 90 odstotkov ljudi, ki živijo s HIV, s pomočjo razširjenega testiranja.
2. Da bi 90 odstotkov pozitivno identificiranih posameznikov namestili na protiretrovirusno zdravljenje.
3. Da bi zagotovili, da 90 odstotkov tistih, ki so na terapiji, lahko dosežejo nezaznavno virusno breme, ki kaže na uspeh zdravljenja.

Znano je, da je z doseganjem te ravni virusne supresije verjetno, da bodo ljudje z virusom HIV prenašali virus na druge. S tem na globalni ravni uradniki UNAIDS trdno verjamejo, da se lahko epidemija uspešno zaključi že leta 2030.

Ampak ali je res tako enostavno, kot vse to?

Celo najbolj goreči zagovorniki strategije priznavajo, da takšni cilji še nikoli niso bili doseženi v zgodovini javnega zdravja. V istem slogu pa se bo večina tudi strinjala, da brez agresivnega širjenja obstoječih nacionalnih programov za HIV, priložnost za preprečevanje, da bi bila svetovna kriza lahko povsem izgubljena.

Ta zadnja realnost je na koncu privedla do potrditve strategije 90-90-90 na srečanju na visoki ravni Združenih narodov o končanju aidsa, ki je potekalo junija 2016 v New Yorku.

Kje smo danes

V skladu s poročilom UNAIDS iz leta 2016, čeprav je bilo v letih, ki so privedla do odobritve za leto 2016, doseženi izjemni dosežki, napredek nikakor ni bil enoten.

Na plus strani je po ocenah 17 milijonov ljudi, ki so prejemali zdravljenje okužbe z virusom HIV v letu 2015, kar je skoraj dvakrat toliko, kot je bilo obravnavanih leta 2011. Skupno je skoraj 57 odstotkov tistih, ki živijo z virusom HIV, seznanjeni s svojim statusom. na poti do cilja 90-odstotnega testiranja do leta 2020.

Na minus strani je manj kot polovica tistih z diagnozo HIV (46 odstotkov) trenutno deležnih zdravljenja, le 38 odstotkov pa jih lahko doseže nezaznavno virusno obremenitev (predvsem zaradi pomanjkanja zdravljenja in nedosledne oskrbe). Z nezadostnim financiranjem in pomanjkanjem zavezanosti donatorjev, ki bi ovirali širitev globalnih programov, bi se lahko zmožnost izboljšanja teh številk dramatično zmanjšala.

Tudi v ZDA so nacionalne številke precej nižje od meril, ki so jih določili ZN, pri čemer centri za nadzor in preprečevanje bolezni poročajo, da je bilo od 1,2 milijona Američanov, ki živijo z virusom HIV, 86 odstotkov diagnosticiranih, 36 odstotkov jih je na zdravljenju, in le 30 odstotkov je virusno potlačenih.

(Te številke so leta 2016 izpodbijali oddelek za zdravje in duševno higieno mesta New York, ki je trdil, da je bilo od 819.200 Američanov, ki živijo z virusom HIV, 86 odstotkov diagnosticiranih, 68 odstotkov jih je prejemalo zdravljenje, 55 odstotkov pa jih je bilo virusno zatiranih.)

S svetovne perspektive so UNAIDS poročali o svetlih točkah in področjih, ki so zaskrbljujoča pri doseganju ciljev 90–90–90:

• Na splošno se Srednja Evropa, Zahodna Evropa in Severna Amerika najbolje spopadajo, saj je 86% populacije virusa HIV pozitivno identificiranih, 56% jih je na zdravljenju in 47% doseže nezaznavno virusno obremenitev.
• V podsaharski Afriki, regiji, ki predstavlja 67 odstotkov vseh svetovnih okužb, je bil napredek v mnogih najbolj prizadetih državah impresiven, saj so Bocvana, Ruanda, Malavi, Svazi, Kenija in Lesoto na dobri poti, da dosežejo hitre cilje.
• Podobno so Azija, Tajska in Kambodža daleč pred svojimi cilji za leto 2020, medtem ko je Kitajska že poročala o impresivni 91-odstotni stopnji supresije virusov med zdravljeno populacijo.
• V zvezi z izvajanjem zdravljenja so poročali, da imajo Latinska Amerika in Karibi največjo pokritost (55 odstotkov), pri čemer Brazilija poroča, da je bilo identificiranih več kot 80 odstotkov populacije virusa HIV in da je več kot 85 odstotkov virusno zatiranih.
• Nasprotno pa v drugih delih Latinske Amerike - kot tudi v Vzhodni Evropi, Zahodni Afriki, Vzhodni Afriki in Srednji Afriki - višje stopnje testiranja na HIV niso povzročile niti višjih stopenj zdravljenja niti virusne supresije. Dostop do pomanjkanja oskrbe in dobavne verige še naprej ovira napredek v teh regijah.

• Še huje so vzhodna Evropa, Rusija in srednja Azija, kjer uporaba drog z vbrizgavanjem še naprej povzroča stopnje okužb. Ovire za oskrbo znotraj teh regij (vključno s homofobijo in kriminalizacijo) so povzročile dramatično povečanje letne stopnje okužbe.

Stroški za dosego cilja 90-90-90

Po mnenju uradnikov UNAIDS bodo za dosego ciljev 90-90-90 morali mednarodna sredstva do leta 2017 po ocenah narasti na 19,3 milijarde dolarjev. Po tem načrtovanem vrhu bodo letni stroški do leta 2020 padli na približno 18 milijard dolarjev, kar je predvsem posledica napovedanih stopnjah okužb.

Če bodo cilji programa doseženi, so lahko koristi ogromne, kar dokazuje tudi študija, ki jo je leta 2016 izvedel Univerzitetni center Harvard za raziskave o aidsu. V skladu s študijo bi lahko izvajanje strategije v Južni Afriki - državi z največjim bremenom na svetu - preprečilo 73.000 okužb in 1,2 milijona smrtnih primerov v petih letih ter 2 milijona okužb in 2,5 milijona smrtnih žrtev v 10 letih.

Čeprav so bili stroški izvajanja vezani na neverjetnih 15,9 milijarde dolarjev samo v Južni Afriki, pa se je izkazalo, da je stroškovna učinkovitost načrta (v smislu manjšega števila hospitalizacij, smrti in mater za sirote) upravičila visoke stroške.

Čeprav se zdijo cilji financiranja, kot so ti, smiselni, glede na dolgoročne koristi za nacionalne zdravstvene sisteme, je preprosta resnica, da se globalni prispevki še naprej zmanjšujejo iz leta v leto. Samo od leta 2014 do leta 2015 so se mednarodne donacije zmanjšale za več kot milijardo dolarjev, s 8,62 milijarde na 7,53 milijarde dolarjev.

Celo ZDA, ki ostaja največji posameznik, ki prispeva k svetovni pobudi za HIV, prispevki v okviru Obamine administracije so bili leta 2011 podprti. Večina strokovnjakov meni, da se bo ta trend nadaljeval, mnogi v kongresu pa pozivajo k "ponovnemu namenu" namesto povečanja skupne porabe za aids.

Žal, da bi dosegli cilje 90–90–90, bi se moral prispevek ZDA v sedanjem ciklu financiranja povečati za vsaj 2 milijardi USD.

Sedaj se ZDA strinjajo, da bodo za vsaka dva prispevala druge države, vendar le do trdne zgornje meje v višini 4,3 milijarde dolarjev (ali tretjino cilja Globalnega sklada v višini 13 milijard dolarjev). To dejansko pomeni zmanjšanje zgornje meje s prejšnjih 5 milijard dolarjev, pri čemer je bil le majhen 7-odstotni porast v primerjavi s prejšnjim 4-milijardnim ameriškim prispevkom.

V nasprotju s tem so mnoge države z veliko globljimi gospodarskimi težavami okrepile svoje zaveze, pri čemer sta Evropska komisija, Kanada in Italija povečali svoje zaveze za 20 odstotkov, medtem ko je Nemčija povečala svoje za 33 odstotkov. Celo Kenija, katere BDP na prebivalca je 1/50 od BDP ZDA, je namenila 5 milijonov dolarjev za programe HIV izven svojih nacionalnih meja.

Toda tudi če ne bomo obravnavali vprašanja dolarjev in centov, bo učinek strategije 90-90-90 dodatno obremenil številne nacionalne zdravstvene sisteme, ki nimajo niti sredstev za absorpcijo financiranja niti mehanizmov infrastrukture ali dobavne verige za učinkovito oskrbo. Zaloge zdravil so že redne pojave v mnogih delih Afrike, neuspeh pri zadrževanju pacientov v oskrbi pa obrne vse koristi, ki jih je prinesel posameznik na terapijo.

Brez dodatnih sredstev za reševanje teh in drugih strukturnih ovir uradniki UNAIDS opozarjajo, da bi bili stroški neuspeha lahko visoki - do leta 2020 naj bi bilo ocenjenih 17,6 milijona novih okužb in 10,8 milijona smrti.

Ali lahko zdravimo naš izhod iz epidemije?

Čeprav je bil velik napredek pri obvladovanju svetovne epidemije virusa HIV, preiskovalci v londonski šoli za higieno in tropsko medicino kažejo, da imajo cilji 90–90–90 let malo možnosti, da bi do leta 2030 končali krizo.Strategija, zatrjujejo, temelji na dokazih, da lahko razširjeno zdravljenje obrne stopnje okužb z znižanjem tako imenovane "virusne obremenitve skupnosti" - strategije, ki je popularno znana kot Zdravljenje kot preprečevanje (ali TasP).

Raziskava kaže, da v strategiji ostajajo resne vrzeli. Z zgodovinskega stališča se je največji upad okužb z virusom HIV zgodil med letoma 1997 in 2005, v letih, ki so jih zaznamovali trije glavni dogodki:

1. Uvedba zelo močnih kombiniranih terapij, ki so bile takrat znane kot HAART (ali zelo aktivna protiretrovirusna terapija).
2. Pojav generičnih antiretrovirusnih zdravil, ki so drogam omogočile dostopnost za države v razvoju.
3. Uvedba učinkovitejših zdravil proti HIV, kot so tenofovir, kot tudi enostavnejše kombinirane terapije z eno tableto.

Vendar pa je od takrat prišlo do skromnega zmanjšanja svetovne stopnje okužbe. Dejansko se je od 195 držav, vključenih v raziskavo, 102 letno povečalo med letoma 2005 in 2015. Med njimi je Južna Afrika poročala o več kot 100.000 novih okužbah od leta 2014 do 2015, kar je povečalo 1,8 milijona okužb v Afriki in 2,6 milijona vsako leto.

Medtem se je razširjenost virusa HIV (tj. Delež prebivalstva, ki živi s to boleznijo) od leta 2000 v povprečju povečala za 0,8 odstotka v primerjavi z letom 2000, na ocenjenih 38,8 milijona do leta 2015.

Medtem ko se je stopnja umrljivosti zmanjšala s 1,8 milijona smrtnih žrtev v letu 2005 na 1,2 leta 2015, so se bolezni, povezane z virusom HIV, v mnogih državah močno povečale. Tuberkuloza (TB) je primer, ki predstavlja skoraj 20 odstotkov smrti med osebami, ki živijo s HIV (predvsem v državah v razvoju). Kljub dejstvu, da je stopnja sočasne okužbe z virusom HIV visoka pri ljudeh s tuberkulozo, je HIV v nacionalni statistiki pogosto izpuščen kot vzrok smrti (ali celo vzrok smrti).

Raziskovalci so nadalje ugotovili, da bodo zaradi naraščajočih stopenj okužb, povezanih z daljšo življenjsko dobo (kar je posledica razširjene pokritosti zdravljenja), vlade morale upravljati vedno večjo populacijo HIV-okuženih posameznikov. In brez sredstev za vzdrževanje virusne supresije znotraj te populacije - in to ne le za nekaj let, ampak za vse življenje - je vse skoraj verjetno, da se bo stopnja okužb okrepila, morda dramatično.

Čeprav obstajajo prepričljivi dokazi, da lahko TasP obrne stopnje HIV v populacijah z visoko razširjenostjo, raziskovalci trdijo, da se ne moremo zanašati samo na zdravljenje, da bi odpravili epidemijo. Namesto tega svetujejo dramatične spremembe v načinu financiranja in izvajanja programov. Ti vključujejo povečanje domačega financiranja, omogočanje prostega pretoka še cenejših generičnih zdravil HIV in vlaganje v izboljšanje nacionalnih zdravstvenih sistemov.

Zahtevala bi tudi učinkovitejše preventivne ukrepe, vključno z naložbo v strategijo zmanjševanja škode za uporabnike drog z vbrizgavanjem, strateško uporabo preventivne preventive HIV (PREP) v ustreznih populacijah in okrepitev programov kondoma v času, ko uporaba med mladi je na zamahu.

Brez teh temeljnih sprememb, trdijo raziskovalci, bo strategija 90-90-90 verjetno bolj vplivala na stopnje umrljivosti in manj na doseganje trajnega preobrata okužb z virusom HIV.